Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為（單選題）
Q3. 填寫日期（單選題）
6月25日
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號（請認真填寫自己13位數(shù)的完整學(xué)號）（填空題）
Q6. 戶籍所在地（填空題）
Q7. 當(dāng)日個人身體狀況?（多選題）
健康、無異常
咳嗽
發(fā)燒
乏力
氣促
確診已隔離治療
其他
Q8. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請具體說明）
否
Q9. 今日是否與來自浙江溫州的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請具體說明）
否
Q10. 寒假是否前往湖北?。▎芜x題）
否
是（具體說明時間、地點）
Q11. 寒假是否前往浙江省溫州市（單選題）
否
是（具體說明時間、地點）
Q12. 從疫情重點防控地回來，是否自覺進行14天居家隔離（單選題）
沒有前往疫區(qū)
曾前往，已經(jīng)進行居家隔離，無異常。
沒有嚴格進行居家隔離
仍在湖北、溫州等重點疫區(qū)
Q13. 是否與疑似病例或者確診病例密切接觸過（單選題）
否
是（請具體說明）
Q14. 目前所在地(省、市、縣/區(qū)、鄉(xiāng)/鎮(zhèn)、街道辦/村，務(wù)必具體到門牌號)（填空題）
Q15. 當(dāng)日家庭成員身體狀況（多選題）
健康、無異常
咳嗽（具體說明）
乏力（具體說明）
發(fā)燒（具體說明，姓名，與本人關(guān)系，體溫）
氣促（具體說明）
已確診，隔離治療（具體說明）
其他（具體說明）
Q16. 預(yù)計返回湛江日期（目前已在湛江的人員無需填寫）（填空題）
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
