Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 民族（單選題）
漢族
其他
Q5. 科室（填空題）
Q6. 人員類別（單選題）
干警
職工
學士后
實習生
Q7. 政治面貌（單選題）
中共黨員
預(yù)備黨員
共青團員
群眾
Q8. 身份證號（填空題）
Q9. 是否第一次參加新康監(jiān)獄封閉（單選題）
是
否
Q10. 本人是否陽性（含已轉(zhuǎn)陰）（單選題）
是
否
Q11. 本人陽性確認方式（核酸/自測抗原/有癥狀）（填空題）
Q12. 本人確認陽性時間（填空題）
Q13. 本人是否轉(zhuǎn)陰（轉(zhuǎn)陰時間、確定方式）（單選題）
是
否
不確定
Q14. 共同居住人是否陽性（含已轉(zhuǎn)陰）；陽性人員與本人關(guān)系；（例：是，妻子、女兒、父母等）（單選題）
是
否
Q15. 共同居住人陽性確認方式（核酸/自測抗原/有癥狀），如有多個請依次填寫（填空題）
Q16. 共同居住人確認陽性時間，如有多個請依次填寫（填空題）
Q17. 14天內(nèi)本人及密切接觸人員有無境外回國人員接觸史（單選題）
有（請詳細描述）
無
Q18. 是否注射新冠疫苗？（單選題）
是
否
Q19. 有無其他影響封閉隔離的疫情相關(guān)情況（單選題）
有（請詳細描述）
無
Q20. 本人承諾以上問卷內(nèi)容均認真作答，真實有效，無隱瞞、虛填。請在下方輸入名字。（填空題）
Q21. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
