Q1. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 你的性健康問題有哪些？（多選題）
陽痿或陰莖中途疲軟
器質(zhì)性早泄（龜頭敏感）
境遇性早泄（僅做愛時(shí)狀態(tài)不佳）
性欲亢奮
皮膚狀態(tài)差，精神萎靡
對(duì)尺寸不滿意
其他或無
Q5. 是否有晨勃？（單選題）
有
無
Q6. 你的陰莖疲軟時(shí)的尺寸與勃起時(shí)的尺寸分別是（填空題）
Q7. 你的勃起硬度等級(jí)是（單選題）
無法勃起 ⅳ級(jí)
海綿 ⅲ級(jí)
剝了皮的香蕉 ⅱ級(jí)
黃瓜 ⅰ級(jí)
Q8. 迄今為止，手淫史有多少年？（單選題）
1-3年
4-7年
7-10年
10-15年
15年以上
Q9. 你的自慰頻率是（單選題）
每天2次及以上
每天1次
兩至三天1次
一周一次
其他
Q10. 是否因縱欲過度導(dǎo)致外生殖器發(fā)生性狀的改變（如縮小、顏色異常、精索靜脈曲張等）（單選題）
是
否
Q11. 問題描述（填空題）
Q12. 其他相關(guān)問題的補(bǔ)充描述: 【溫馨提示】本問卷僅作為參考，建議前往醫(yī)院就醫(yī)面診。（填空題）
