Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您的姓名? *（填空題）
Q4. 在人行道上行走會加重你眩暈的癥狀嗎? *（單選題）
是
否
有時
Q5. 因為眩暈/搖晃，你集中注意力有困難嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q6. 因為眩暈/搖晃，在黑暗中行走有困難嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q7. 彎腰會加重你眩暈的癥狀嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q8. 限制你出差或休閑娛樂嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q9. 你眩暈的癥狀妨礙你的工作和家庭責(zé)任嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q10. 因為眩暈／搖晃，你害怕一個人出門嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q11. 你會因為眩暈在別人面前感到難堪嗎? *（單選題）
是
否
有時
Q12. 眩暈／搖晃會大大限制你參與社交活動嗎? * *（單選題）
是
否
有時
Q13. THI問卷 1. 耳鳴使你難以集中注意力嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q14. 耳鳴聲會影響你聽他人的聲音嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q15. 耳鳴使你生氣嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q16. 耳鳴使你感到困惑 嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q17. 耳鳴使你有絕望的感覺嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q18. 你經(jīng)常抱怨耳鳴嗎 ? *（單選題）
是
無
有時
Q19. 耳鳴使你晚上入睡困難嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q20. 你有不能擺脫耳鳴的感覺嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q21. 耳鳴是否影響你享受社會活動 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q22. 耳鳴是否讓你有挫折感嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q23. 耳鳴是否讓你覺得患了很嚴(yán)重的疾病 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q24. 耳鳴是否影響你享受生活 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q25. 耳鳴干擾你的工作和家庭責(zé)任嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q26. 耳鳴有沒有影響你閱讀嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q27. 耳鳴使你沮喪嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q28. 耳鳴使你和朋友或家人的關(guān)系緊張嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q29. 注意力從耳鳴轉(zhuǎn)移到其它事情有困難嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q30. 你感到不能控制你的耳鳴嗎? * *（單選題）
是
無
有時
Q31. 耳鳴使你經(jīng)常感到疲憊嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q32. 耳鳴使你壓抑嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q33. 耳鳴使你感到焦慮嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q34. 你是否感到再也無法忍受耳鳴了 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q35. 有壓力時耳鳴會加重嗎 ? * *（單選題）
是
無
有時
Q36. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
