Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 你的年齡范圍是（單選題）

Q3. 出生日期: 年 月 日（填空題）

Q4. 身份證號:（填空題）

Q5. 常住地屬于:（單選題）

• 城鎮(zhèn)

• 農(nóng)村

Q6. ?工作人員性質(zhì)：（單選題）

• 一線員工（業(yè)務(wù)、生產(chǎn)、服務(wù)人員）

• 二線員工（行政、財務(wù)、人事、管理人員）

Q7. 新冠疫苗接種次數(shù):（單選題）

• 未接種

• 1劑次

• 2劑次

• 3劑次

• 4劑次

Q8. 接種疫苗種類(可多選)（多選題）

• 滅活疫苗（□科興 □國藥）

• 重組亞單位疫苗

• 腺病毒載體疫苗

• mRNA

Q9. 最后一次疫苗接種時間距今:（單選題）

• <3個月

• 3-6月

• ≥6月

Q10. 流感疫苗接種史:是否接種過流感疫苗:（單選題）

• 是

• 否

Q11. 流感疫苗最近接種日期: 年 月 日;（填空題）

Q12. 是否感染過新冠:?（單選題）

• 是

• 否

Q13. ?當前是否因新冠感染休假中（單選題）

• 休假中

• 在崗

Q14. 判斷感染的依據(jù):（單選題）

• 核酸檢測

• 抗原自行檢測

• 根據(jù)癥狀

Q15. 本次陽性期間出現(xiàn)的癥狀（多選）（多選題）

• 發(fā)熱

• 頭痛

• 頭暈

• 咽痛

• 胸痛

• 腰痛

• 肌肉酸痛

• 骨或關(guān)節(jié)痛

• 干咳

• 咳痰

• 鼻塞

• 流涕

• 惡心/納差

• 嘔吐

• 腹瀉

• 味覺減退

• 嗅覺減退

• 結(jié)膜炎

• 其他

Q16. 發(fā)熱最高 ℃? ? ?（填空題）

Q17. 發(fā)熱持續(xù)天數(shù)（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 4

• 5

• 5天以上

Q18. 降血壓類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q19. 抗原轉(zhuǎn)陰時間:（單選題）

• 5天以內(nèi);

• 6-7天;

• 8-10天;

• >10天;

• 未測

Q20. 核酸轉(zhuǎn)陰時間:（單選題）

• 5天以內(nèi);

• 6-7天;

• 8-10天;

• >10天;

• 未測

Q21. 是否門診:（單選題）

• 是，門診就診次數(shù)

• 否

Q22. 住院日期（填空題）

Q23. 是否重癥:（單選題）

• 是

• 否

Q24. 重癥日期（填空題）

Q25. 若現(xiàn)已戒酒，戒酒起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）

Q26. 基礎(chǔ)疾?。ǘ噙x）:（多選題）

• 無

• 高血壓，已明確診斷□□年

• 收縮壓140-159mmHg，

• 舒張壓90-99mmHg

• 收縮壓160-179mmHg，

• 舒張壓100-109mmHg

• 收縮壓≥180mmHg，

• 舒張壓≥110mmHg

• 糖尿病，已明確診斷□□年

• 高血脂

• 慢性心臟病或做過心臟手術(shù)

• 慢性支氣管炎

• 哮喘

• 腎臟疾病

• 肝臟疾病

• 胰腺疾病

• 腦梗腦卒中

• 心理疾病

• 精神疾病

• 免疫系統(tǒng)疾病

• 腫瘤

• 其他疾病

Q27. 抽煙情況（單選題）

• 目前吸煙

• 既往吸煙，現(xiàn)已戒煙

• 不吸煙

Q28. 抽煙起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）

Q29. ?若現(xiàn)已戒煙，戒煙起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）

Q30. 您吸煙的頻率大致為？（單選題）

• ≥20支/天

• 10～20支/天

• 5～10支/天

• ≤5支/天

Q31. 喝酒情況（單選題）

• 目前飲酒

• 既往飲酒，現(xiàn)已戒酒

• 不飲酒

Q32. 飲酒起始時間為□□□□年（例如：1987年）（填空題）

Q33. 您是否長期使用某種藥物?（單選題）

• 是

• 否

Q34. 您主要飲用下列哪種酒（單選）？（單選題）

• 白酒

• 黃酒

• 紅酒

• 啤酒

Q35. 陽性后情況（多選） :（多選題）

• 日?；顒硬皇芟?/p>

• 日?；顒邮芟?/p>

• 住院不輸氧

• 住院輸氧

• 高流量輸氧住

• 插管住院

• 機械呼吸或器官支持

Q36. 您每次飲酒（白酒、黃酒、紅酒）量約為□□兩；啤酒□□瓶（多選題）

• 白酒、黃酒、紅酒量約為□□兩

• 啤酒□□瓶

Q37. 恢復(fù)時間:從陽性或出現(xiàn)癥狀至自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，癥狀基本消失（單選題）

• 1-3天;

• 4-5天;

• 6-7天;

• 8-10天;

• >10天

Q38. 如果是，藥物服用的種類與時間 鎮(zhèn)靜安眠類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q39. 您飲酒的頻率大致為？（單選題）

• ≥14次/周

• 7～13次/周

• 3～6次/周

• ≤1次/周

Q40. 降血糖類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q41. 激素類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q42. 抗結(jié)核類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q43. 抗腫瘤類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q44. 抗病毒類（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q45. 其他藥物（單選題）

• 是，用藥持續(xù)時間為□□年（例如：5年）

• 否

Q46. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）