Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 您的門診號(hào)：（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 填寫此問卷時(shí)，您現(xiàn)在是確診新冠第幾天（填空題）
Q7. 您的民族（單選題）
漢族
其他民族
Q8. 您的醫(yī)保類型（單選題）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
無醫(yī)保
不清楚
Q9. 是否接種新冠疫苗（單選題）
未接種
已接種1針
已接種2針
已接種3針
已接種4針
Q10. 您是否飲酒？（單選題）
從不飲酒
以前飲酒，已戒酒
飲酒，且未戒酒
Q11. 您是否吸煙？（單選題）
從不吸煙
以前吸煙，已戒煙
吸煙，每日吸煙＜5支
吸煙，每日吸煙5-10支
吸煙，每日吸煙10-15支
吸煙，每日吸煙＞15支
Q12. 您的身高（cm）（填空題）
Q13. 您（感染新冠后）目前體重（Kg/公斤）（填空題）
Q14. 您新冠感染時(shí)是否有以下其他癥狀？（多選題）
頭痛
關(guān)節(jié)或肌肉酸痛
疲勞/乏力
心慌/心悸
皮疹
失眠
嗜睡
眼睛發(fā)癢、干澀、酸痛
焦慮/抑郁
記憶力減退
注意力無法集中
思考速度變緩
頭腦不清晰
無上訴癥狀
Q15. 您是否之前感染過新冠病毒（單選題）
是（幾次）
否
Q16. 您是如何被診斷為新冠病毒感染的？（單選題）
核酸檢測(cè)陽性
抗原檢測(cè)陽性
未做檢測(cè)，根據(jù)癥狀自行判斷
Q17. 您確診新冠后是否有癥狀（單選題）
有癥狀
無任何癥狀
Q18. 您感染新冠后是否發(fā)熱（單選題）
是，高熱（39.1-41℃）
是，中度發(fā)熱（38.1-39℃）
是，低熱（37.3-38℃）
否
Q19. 您新冠感染時(shí)是否有以下呼吸系統(tǒng)癥狀？（多選題）
咳嗽，無痰
咳嗽，有痰
咳血/咯血
咽痛
鼻塞
流涕
喘息/氣促
胸悶
胸痛
呼吸困難
無上訴癥狀
Q20. 您新冠感染時(shí)是否有以下消化道癥狀？（多選題）
惡心
嘔吐
腹痛
腹瀉
味覺/嗅覺喪失
胃口/食欲改變
口渴/口干
口苦
無上述癥狀
Q21. 您感染新冠前1周的體重（Kg/公斤）（未感染新冠不填寫）（填空題）
Q22. 您是否還有其他癥狀補(bǔ)充（填空題）
Q23. 此此感染新冠后是否住院治療（單選題）
否，居家隔離或方艙隔離
是，入住普通病房
是，入住重癥監(jiān)護(hù)室
Q24. 您感染新冠期間是否行X線或CT檢查，肺部是否存在感染病變（單選題）
未行檢查
檢查，肺部無病變
檢查，肺部有病變
Q25. 您感染新冠期間使用的藥物（多選題）
退燒藥（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、奈普生）
感冒靈
連花清瘟
清熱解毒合劑
清肺止咳合劑
藍(lán)芩口服液
蒲地藍(lán)口服液
川貝批把膏
抗生素（頭孢、阿莫西林）
四季抗病毒
其他藥
Q26. 您既往是否診斷其他疾?。ǘ噙x題）
否，既往健康
高血壓
糖尿病
甲亢
甲減
哮喘
自身免疫性疾病
其他
Q27. 您本次新冠感染是否康復(fù)/轉(zhuǎn)陰（單選題）
是
否，仍有癥狀
Q28. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
