Q1. 您所在的年級(單選題)
Q2. 您的性別:(單選題)
Q3. 學(xué)生/教師姓名(填空題)
Q4. 身份證號(填空題)
Q5. 當(dāng)前居住詳細(xì)地址(XX鎮(zhèn)XX村XX號)(填空題)
Q6. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原檢測、有過發(fā)燒癥狀疑似人員填寫“是”)(單選題)
是
否
Q7. 基礎(chǔ)疾?。]有基礎(chǔ)疾病填寫“無”)(填空題)
Q8. “新冠”疫苗第一針接種時間(未接種可不填):(填空題)
Q9. “新冠”疫苗第四針接種時間(未接種可不填):(填空題)
Q10. “新冠”疫苗第三針接種時間(未接種可不填):(填空題)
Q11. “新冠”疫苗第二針接種時間(未接種可不填):(填空題)
Q12. 聯(lián)系方式(填空題)