Q1. 請(qǐng)問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 您的日常起居生活由誰(shuí)來(lái)照顧?（可多選）（多選題）
A.自己
B.老伴
C.兒女子孫或其他親屬
D.鄰居幫助
E.保姆/鐘點(diǎn)工
F.其他
Q5. 您是否愿意接受社工/義工定期上門探訪慰問?（單選題）
A.是
B.否
Q6. 您和誰(shuí)生活在一起（指一起住一起吃飯，住一起但不一起吃飯的不算）（單選題）
A.獨(dú)居
B.老伴
C.子女
D.親戚
E.保姆
F.福利院舍
G.其他，請(qǐng)說(shuō)明
Q7. 您是否被醫(yī)院診斷為患有以下疾病?（多選題）（多選題）
A.無(wú)
B.高血壓
C.心臟病/冠心病
D.糖尿病
E.腦血管疾?。ê酗L(fēng)）
F.胃腸炎或其他消化道疾病
G.慢性支氣管炎或其他呼吸道疾病
H.頸/腰椎病
I.神經(jīng)類疾?。ㄈ缋夏臧V呆、腦萎縮、帕金森癥等）
J.耳聾
K.青光眼或白內(nèi)障
L.其他，請(qǐng)說(shuō)明
Q8. 您目前的生活自理能力如何?（單選題）
A.生活完全不能自理（指生活不能自理，進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動(dòng)等五項(xiàng)均不能自理的情形）
B.生活大部分不能自理（指進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動(dòng)等五項(xiàng)中有三項(xiàng)不能自理的情形）
C.生活部分不能自理（指進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動(dòng)等五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理的情形）
D.生活完全自理
Q9. 您之前是否對(duì)社區(qū)黨群服務(wù)中心、社工有所了解:（單選題）
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
Q10. 您是通過哪些渠道對(duì)社區(qū)黨群服務(wù)中心、社工有所了解:（可多選）（多選題）
A.qq、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)
B.宣傳手冊(cè)、海報(bào)等
C.聽鄰居、朋友說(shuō)起
D.電視、新聞媒體
E.其他
Q11. 您的興趣愛好有:（可多選）（多選題）
A.唱歌
B.舞蹈
C.書法
D.棋類
E.運(yùn)動(dòng)健身
Q12. 您現(xiàn)階段最擔(dān)心的是:（可多選）（多選題）
A.家用電器設(shè)備安全隱患
B.起居生活、飲食衛(wèi)生無(wú)人照料
C.自己/老伴身體不好
D.家務(wù)事情繁重
E. 害怕孤獨(dú)，焦慮
F其他
Q13. 您希望社工為您提供哪些服務(wù)內(nèi)容?（可多選）（多選題）
A.情緒疏導(dǎo)服務(wù)
B.慢性病預(yù)防和養(yǎng)生講座
C.健康義診服務(wù)
D.節(jié)慶文娛活動(dòng)
E.手工制作活動(dòng)
F. 美食制作
G.興趣類活動(dòng)
H.戶外健身活動(dòng)
I其他
Q14. 您是否愿意參加社區(qū)活動(dòng)?（單選題）
A.非常愿意
B. 愿意
C.一般
D.不愿意
Q15. 如果開展活動(dòng)需要義工（志愿者），你愿意參加嗎?（單選題）
A.愿意
B.視情況而定
C.不愿意
Q16. 您對(duì)社區(qū)老年服務(wù)還有何建議:（填空題）
