Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q2. 您的月收入大概是？（單選題）

Q3. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 今日上午體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常 （異常請?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）

Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常 （異常請?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）

Q7. 有無咳嗽（單選題）

• 有

• 無

Q8. 有無其他不適（單選題）

• 有 （如有不適請說明）

• 無

Q9. 目前狀態(tài)（單選題）

• 正常

• 醫(yī)學(xué)集中隔離

• 居家醫(yī)學(xué)隔離 (被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫)請?zhí)顚懠彝プ≈?/p>

Q10. 是否確診病例（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 14天內(nèi)是否有接觸過來自北京地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）

• 是

• 否

Q13. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）

• 是

• 否

Q14. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）

• 是 （如是，請說明填寫詳細(xì)地址）

• 否

Q15. 家人同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 有 （如有，請描述患者姓名、與幼兒關(guān)系及診治情況）

• 無

Q16. 是否有接觸境外返溫人員（單選題）

• 有

• 無

Q17. 是否有直系親屬境外返溫（單選題）

• 有 （如有請說明情況及關(guān)系）

• 無

Q18. 幼兒所在的地理位置：（填空題）

Q19. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)（單選題）

• 承諾

• 不承諾