Q1. 家庭背景?(單選題)
Q2. 性別(單選題)
Q3. 班級(jí)宿舍(填空題)
Q4. 是否患高血壓病史(單選題)
是
否
Q5. 是否患糖尿?。▎芜x題)
是
否
Q6. 是否患有冠心?。ɑ加卸嗌倌辏饺辗幬锩Q(chēng),沒(méi)有則填無(wú))(填空題)
Q7. 既往是否做過(guò)手術(shù)(手術(shù)時(shí)間,手術(shù)部位,沒(méi)有則填無(wú))(填空題)
Q8. 既往是否有輸血獻(xiàn)血史(填空題)
Q9. 近三個(gè)月是否患有以下疾?。ǘ噙x題)
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
腸胃炎
以上皆無(wú)
Q10. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾病(如有病史如實(shí)填寫(xiě),沒(méi)有則填無(wú))(填空題)
Q11. 是否患有其他疾病(如腫瘤、血液病、腎病、心臟病、肺心病,以及平時(shí)服用藥物名稱(chēng),沒(méi)有則填無(wú))(填空題)
Q12. 過(guò)敏史(填空題)
Q13. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式(填空題)