Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)?zhí)顚懡袢障挛珞w溫?cái)?shù)據(jù)（填空題）
Q5. 今日有無前往學(xué)校上班？（單選題）
有
無
Q6. 今日本人及家庭共同生活成員是否有疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(含境外)或者有病例報(bào)告社區(qū)旅居史？（單選題）
否
是
Q7. 今日本人及共同生活家庭成員是否接觸：（1）.疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（含境外）或者有病例報(bào)告社區(qū)旅居史者；（2）.新冠肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者；（3）.處于觀察期的新冠肺炎患者或者疑似病例的密切接觸者。（單選題）
否
是
Q8. 請(qǐng)?zhí)顚懡袢丈衔珞w溫?cái)?shù)據(jù)（填空題）
Q9. 今日有無發(fā)熱、咳嗽等其它疑似癥狀？（單選題）
無
有
Q10. 姓名（填空題）
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀（填空題）
Q12. 今日家人有無發(fā)熱、咳嗽等其它疑似癥狀？（單選題）
無
有
Q13. 請(qǐng)?zhí)顚懠胰司唧w癥狀（填空題）
