Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q4. 隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否，請(qǐng)注明
Q5. 請(qǐng)上傳幼兒隨申碼（填空題）
Q6. 同住人2隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒是否有下列異常癥狀 發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛、氣促、腹瀉（單選題）
否
是，請(qǐng)注明
Q8. 同住人1姓名與關(guān)系（如 爸爸 張三）：（填空題）
Q9. 同住人1隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)上傳同住人1隨申碼（填空題）
Q11. 同住人1今日體溫：（填空題）
Q12. 同住人1是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q13. 同住人2姓名與關(guān)系（如 媽媽 李四）：（填空題）
Q14. 同住人5姓名與關(guān)系（如 外公 李某某）：（填空題）
Q15. 請(qǐng)上傳同住人2隨申碼（填空題）
Q16. 同住人2今日體溫：（填空題）
Q17. 同住人2是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q18. 同住人3姓名與關(guān)系（如 爺爺 王五）：（填空題）
Q19. 同住人3隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q20. 請(qǐng)上傳同住人3隨申碼（填空題）
Q21. 同住人3今日體溫：（填空題）
Q22. 同住3是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q23. 同住人4姓名與關(guān)系（如 奶奶 趙六）：（填空題）
Q24. 同住人4隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q25. 請(qǐng)上傳同住人4隨申碼（填空題）
Q26. 同住人4今日體溫：（填空題）
Q27. 同住人4是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q28. 幼兒是否近距離接觸過(guò)新冠病毒感染的肺炎疑似/確診患者（單選題）
否
是
Q29. 同住人5隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q30. 請(qǐng)上傳同住人5隨申碼（填空題）
Q31. 同住人5今日體溫：（填空題）
Q32. 同住人5是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q33. 同住人6姓名與關(guān)系（如 外婆 王某某）：（填空題）
Q34. 同住人6隨申碼是否為綠碼？（單選題）
是
否
Q35. 請(qǐng)上傳同住人6隨申碼（填空題）
Q36. 同住人6今日體溫：（填空題）
Q37. 同住人6是否有感冒、咳嗽、嘔吐、乏力等癥狀？（單選題）
是，請(qǐng)注明癥狀
否
Q38. 您的聯(lián)系方式（填空題）
