Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您的個人年收入是(單選題)
Q3. 您的職業(yè):(單選題)
Q4. 您的姓名(填空題)
Q5. 填報日期(單選題)
2020年06月25日
Q6. 你今日時是否離開南寧市?(? )(單選題)
A 是
B 否
Q7. 你今日體溫是否高于37.3℃?(? ? )(單選題)
A 是
B 否
Q8. 你今日是否有咳嗽、胸悶、乏力等癥狀?(? ?)(單選題)
A 是
B 否
Q9. 你是否有接觸新冠疑似或確診病例?(? ?)(單選題)
A 是
B 否
Q10. 你周圍是否有聚集性發(fā)病情況?(? ?)(單選題)
A 是
B 否
Q11. 你家人或合住/合租人員是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力等不適?(? )(單選題)
A 是
B 否
Q12. 你的家人或合住/合租人員是否有接觸疑似或確診病例?(? )(單選題)
A 是
B 否
Q13. 你今日是否參加除家庭常住人員以外的3人以上的聚集性活動如聚會或聚餐等?(? )(單選題)
A 是
B 否
Q14. 是否有同住家屬從外地(北京)或境外返邕?()(單選題)
A 是
B 否
Q15. 其它需要說明的情況(如有同住家屬或合住人員外地返邕在此詳細說明)(填空題)