Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身高（cm）（填空題）
Q6. 體重（kg）（填空題）
Q7. 您的文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中、中專、技工
大專
本科
碩士
博士
Q8. 是否存在被動(dòng)吸煙的情況（生活和工作在吸煙者周闈的人們不自覺地吸進(jìn)煙霧塵粒和各種有毒的物質(zhì)）（單選題）
是
否
其他
Q9. 末次月經(jīng)（月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間）（填空題）
Q10. 擬行治療方案（單選題）
監(jiān)測(cè)排卵
人工授精
試管嬰兒促排中
擬行冷凍胚胎移植
已懷孕
Q11. 人工授精病例號(hào)A_____（填空題）
Q12. 試管病例號(hào)B___（填空題）
Q13. 妊娠方式？（單選題）
自然妊娠
人工受精后妊娠
鮮胚移植后妊娠
凍胚移植后妊娠
Q14. 您的病歷號(hào)為？（填空題）
Q15. 目前妊娠周數(shù)？___周（填空題）
Q16. 妊娠期間是否出現(xiàn)異常情況？（多選題）
未出現(xiàn)異常情況
出現(xiàn)陰道流血
生化流產(chǎn)
胚胎停育
其他
Q17. 什么時(shí)間出現(xiàn)妊娠異常癥狀？（填空題）
Q18. 出現(xiàn)的新冠相關(guān)癥狀（多選題）
發(fā)熱 （>37.3℃）
咳嗽
咽痛
肌肉酸痛
頭痛
惡心、嘔吐
腹瀉
味覺失靈
嗅覺失靈
流涕
其他
Q19. 什么時(shí)間開始出現(xiàn)新冠癥狀（填空題）
Q20. 新冠癥狀出現(xiàn)持續(xù)幾天（天）（填空題）
Q21. 出現(xiàn)新冠相關(guān)癥狀后是否出現(xiàn)月經(jīng)紊亂情況？（單選題）
是
否
Q22. 月經(jīng)紊亂的表現(xiàn)（多選題）
月經(jīng)量增多
月經(jīng)量減少
月經(jīng)期延長(zhǎng)（見血時(shí)間）
月經(jīng)期縮短（見血時(shí)間）
月經(jīng)周期延長(zhǎng)（兩次月經(jīng)間隔時(shí)間）
月經(jīng)周期縮短（兩次月經(jīng)間隔時(shí)間）
不規(guī)則陰道流血
閉經(jīng)（停經(jīng)6個(gè)月或者三個(gè)月經(jīng)周期）
經(jīng)間期出血
月經(jīng)顏色改變
開始出現(xiàn)痛經(jīng)
痛經(jīng)加重
痛經(jīng)減輕
其他
Q23. 幾號(hào)開始發(fā)燒（填空題）
Q24. 體溫最高多少℃（填空題）
Q25. 共發(fā)熱幾天（填空題）
Q26. 發(fā)病期間是否口服藥物（多選題）
退燒藥
止咳藥
中成藥物
抗生素
未口服藥物
其他
Q27. 解熱鎮(zhèn)痛用藥（多選題）
布洛芬 （口服幾天）
對(duì)乙酰氨基酚：如泰諾等（口服幾天）
洛索洛芬鈉 如:樂(lè)松（口服幾天）
感康、快克 （口服幾天）
其他
未服藥物
Q28. 中成藥（多選題）
連花清瘟 （口服幾天）
金花清感顆粒 （口服幾天）
藿香正氣 （口服幾天）
小柴胡湯顆粒 （口服幾天）
其他
未服藥
Q29. 口服抗生素種類（多選題）
頭孢類藥物 （口服幾天）
莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)） （口服幾天）
左氧氟沙星 （口服幾天）
其他
Q30. 是否因新冠住院治療（單選題）
是
否
Q31. 女方新冠間是否檢查抗原或核酸（多選題）
未查
核酸陽(yáng)性
抗原陽(yáng)性
抗原核酸均陰性
Q32. 是否注射過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q33. 男方是否有新冠相關(guān)癥狀出現(xiàn)（單選題）
是
否
Q34. 您總共接受過(guò)幾次新冠疫苗的注射（次）（填空題）
Q35. 最后一次疫苗注射時(shí)間（健康寶可查詢）（填空題）
Q36. 男方體溫最高多少℃（填空題）
Q37. 男方姓名：（填空題）
Q38. 男方是否吸煙？（單選題）
是
否
Q39. 注射疫苗種類（多選題）
科興疫苗
北京生物
腺病毒載體疫苗（康希諾）
重組亞單位（智飛龍科馬）
輝瑞/復(fù)必泰/biotech
莫德納/Modena
其他疫苗
Q40. 男方出現(xiàn)的相關(guān)癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
肌肉酸痛
頭痛
惡心、嘔吐
腹瀉
味覺失靈
嗅覺失靈
流涕
Q41. 男方癥狀出現(xiàn)持續(xù)幾天（天）（填空題）
Q42. 男方幾號(hào)開始發(fā)熱（填空題）
Q43. 男方口服中成藥種類（多選題）
連花清瘟
金花清感顆粒
藿香正氣
小柴胡湯顆粒
其他
未服藥
Q44. 男方共發(fā)熱幾天（填空題）
Q45. 發(fā)病期間是否口服藥物（多選題）
解熱鎮(zhèn)痛（天）
止咳藥（天）
中成藥物（天）
抗生素（天）
未口服藥物
其他
Q46. 男方服用解熱鎮(zhèn)痛用藥種類（多選題）
布洛芬
對(duì)乙酰氨基酚（泰諾等）
洛索洛芬鈉(樂(lè)松)
感康、快克
其他
未服藥物
Q47. 您認(rèn)為備孕女性感染了新冠，最好康復(fù)后多久時(shí)間可以懷孕？（單選題）
沒(méi)有影響，可立即懷孕
1個(gè)月
2個(gè)月
3個(gè)月
3——（≤）6個(gè)月
6——（≤）12個(gè)月
＞12個(gè)月
其他
Q48. 男方口服抗生素種類（多選題）
頭孢類藥物
莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）
左氧氟沙星
其他
Q49. 男方是否因新冠住院治療（單選題）
是
否
Q50. 男方是否注射過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q51. 男方總共接受過(guò)幾次新冠疫苗的注射（次）（填空題）
Q52. 男方注射疫苗種類（多選題）
科興疫苗
北京生物
腺病毒載體疫苗（康希諾）
重組亞單位（智飛龍科馬）
輝瑞/復(fù)必泰/biotech
莫德納/Modena
其他疫苗
Q53. 男方最后一次疫苗注射時(shí)間（填空題）
