Q1. 您所在的職位是：（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學(xué)號（填空題）
Q6. 目前所在地（具體到小區(qū)/社區(qū)/村）（填空題）
Q7. 預(yù)計當(dāng)晚12點的居住地（不變填未變）（填空題）
Q8. 過去14天是否同此前14日內(nèi)從湖北（特別是武漢）歸來人員有過密切接觸（單選題）
是
否
Q9. 是否與確診病例或者高度疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q10. 今天是否有發(fā)熱現(xiàn)象（單選題）
是
否
Q11. 今天是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（單選題）
是
否
Q12. 密切接觸者是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（單選題）
是
否
Q13. 當(dāng)日活動情況與地點（居家填居家，外出填具體地點和活動軌跡）（填空題）
Q14. 早間體溫（度）（填空題）
Q15. 午間體溫（度）（填空題）
