Q1. 您的年級(jí)？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 今日情況（單選題）

• 無異常

• 確診陽性，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報(bào)

• 其他出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀，或自測(cè)疑似陽性的

• 政府或社區(qū)要求居家隔離

Q5. 進(jìn)一步核實(shí)情況（單選題）

• 如前往醫(yī)院就醫(yī)，核酸陽性的，需和社區(qū)及部門報(bào)備，按社區(qū)要求執(zhí)行

• 如前往醫(yī)院就醫(yī)，非陽性，和部門報(bào)備

• 如不前往醫(yī)院就醫(yī)，和所在部門報(bào)備

Q6. 社區(qū)要求為（例：因小孩無癥狀感染，政府要求全家居家三天不外出）（填空題）

Q7. 一同居住人員是否確診（單選題）

• 沒有

• 是，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報(bào)

Q8. 填報(bào)當(dāng)日是否在韶關(guān)（單選題）

• 今日在韶關(guān)（含三區(qū)七縣）

• 今日外出韶關(guān)

• 昨日已填報(bào)外出

• 今日回韶

Q9. 外出時(shí)間（填空題）

Q10. 外出地點(diǎn)（具體到區(qū)、縣，例：廣州從化）（填空題）

Q11. 外出事由（填空題）

Q12. 出行方式（單選題）

• 自駕

• 火車、高鐵

• 順風(fēng)車、滴滴、出租車

• 其他

Q13. 回韶時(shí)間（填空題）

Q14. 新冠疫苗接種情況（單選題）

• 沒有新接種疫苗

• 新接種了疫苗

Q15. 新接種疫苗情況，請(qǐng)?zhí)顚懡臃N廠家、時(shí)間、針數(shù)（填空題）

Q16. 我承諾以上填寫的信息真實(shí)無誤（單選題）

• 是

Q17. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）