Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的年級？（單選題）

Q3. 檢測的方式為（單選題）

• 抗原檢測

• 核酸檢測

Q4. 自2022年12月7日以來，您是否出現(xiàn)以下癥狀(可多選)（多選題）

• 發(fā)熱(體溫≥37.3℃)

• 乏力

• 肌肉酸痛

• 咳嗽

• 流涕

• 腹瀉

• 惡心

• 嘔吐

• 頭痛

• 肺炎

• 其他

• 未出現(xiàn)癥狀

Q5. 其他癥狀為（填空題）

Q6. 自2022年12月7日以來，您是否感染過新冠病毒（單選題）

• 是

• 否

• 不知道/未檢測

Q7. 您感染新冠后，是否有過就醫(yī)行為？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 2022年12月7日以后首次檢測陽性的日期為（填空題）

Q9. 您是否患有以下基礎(chǔ)性疾?。ǘ噙x題）

• 高血壓

• 糖尿病

• 慢性阻塞性肺疾病

• 心血管疾病

• 慢性腎臟疾病

• 腫瘤/癌癥

• 腦血管疾病

• 其他

• 無

Q10. 您感染新冠后，是否住院治療過？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 住院的原因為（填空題）

Q12. 住院的日期為（填空題）

Q13. 您感染新冠后，最高體溫為（單選題）

• ＞39℃

• 38℃-39℃

• 37.3℃-38℃

• ＜37.3℃

• 未測量

Q14. 您感染新冠后，自癥狀出現(xiàn)至所有癥狀基本消失需要的時間為幾天（填空題）

Q15. 您感染新冠后是否服用以下相關(guān)的藥物？（多選題）

• 抗新冠病毒藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片

• 退熱藥物，如布洛芬緩釋膠囊、對乙酰氨基酚片、布洛芬混懸液等

• 抗菌藥物，如注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉藥物靜脈滴注治療，阿奇霉素分散片、鹽酸左氧氟沙星膠囊等

• 其他

• 未服用藥物

Q16. 所服用的其他藥物為（填空題）

Q17. 您新冠抗原或是核酸轉(zhuǎn)陰時間為（單選題）

• <1周

• 1-2周

• 2-3周

• >3周

• 尚未轉(zhuǎn)陰

• 不知道

Q18. 若尚未轉(zhuǎn)陰，則確診陽性天數(shù)為（填空題）

Q19. 已接種幾劑次（填空題）

Q20. 其他基礎(chǔ)性疾病為（填空題）

Q21. 你是否接種過新冠疫苗（單選題）

• 是

• 否

Q22. 治療編號（如未治療，則填卡片編號）（填空題）

Q23. 最近一次的接種時間為（填空題）

Q24. 不接種的原因有（多選題）

• 身體健康不需要接種

• 沒有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員推薦

• 不知道接種地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)

• 太忙沒時間

• 擔(dān)心接種疫苗安全性或有效性

• 害怕遭受歧視或暴露身份

• 其他

Q25. 不接種疫苗的其他原因為（填空題）

Q26. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）