Q1. 請問您的年齡是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您是否閱讀了上述知情同意書，并通過研究者詳細了解了研究背景、目的、步驟、風險及獲益事項，決定參加本項研究？（單選題）
是
否
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的泌乳情況是？（單選題）
泌乳多（純母乳喂養(yǎng)）
泌乳中（混合喂養(yǎng)）
泌乳少（奶粉喂養(yǎng)）
Q6. 總惡露持續(xù)時間是？（單選題）
4-6周
6周以上
Q7. 是否有產(chǎn)褥期感染？（單選題）
有，前往醫(yī)院就診
無
不確定
Q8. 您病程的持續(xù)天數(shù)是？（從首次出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)陽性，到無癥狀或轉(zhuǎn)陰的時間）（單選題）
1-2
3-4
5-6
7-10
11-14
14天以上
Q9. 腹部（剖宮產(chǎn)）或外陰（順產(chǎn)）傷口愈合情況？（單選題）
已愈合
愈合不良
無傷口
Q10. 腹部（剖宮產(chǎn)）或外陰（順產(chǎn)）傷口是否感染？（單選題）
感染
未感染
Q11. 您是否月經(jīng)復潮？（單選題）
是
否
Q12. 您的月經(jīng)周期是否發(fā)生改變？?（單選題）
月經(jīng)周期延長
月經(jīng)周期縮短
無明顯改變
Q13. 您是否曾感染新冠？（單選題）
是
否
Q14. 您首次獲知新冠感染的日期是？（填空題）
Q15. 您是否有脫發(fā)癥狀？（單選題）
是
否
Q16. 您是否感覺疲倦乏力或肌肉無力？（單選題）
是
否
Q17. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q18. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q19. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q20. 您是否有睡眠障礙？（單選題）
是
否
Q21. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q22. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q23. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q24. 您是否有皮疹？（單選題）
是
否
Q25. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q26. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q27. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q28. 您是否有味、嗅覺失調(diào)癥狀？（單選題）
是
否
Q29. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q30. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q31. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q32. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q33. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q34. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q35. 您是否有關(guān)節(jié)痛？（單選題）
是
否
Q36. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q37. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q38. 您是否有食欲減退？（單選題）
是
否
Q39. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q40. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q41. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q42. 您是否有頭暈癥狀？（單選題）
是
否
Q43. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q44. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q45. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q46. 您是否經(jīng)常惡心嘔吐？（單選題）
是
否
Q47. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q48. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q49. 您是否有胸痛或胸悶癥狀？（單選題）
是
否
Q50. 您是否有以下疑似產(chǎn)褥期感染的癥狀？（多選題）
產(chǎn)褥期發(fā)熱
下腹痛或子宮壓痛
惡露量先減少后增加
惡露有異味
無癥狀
Q51. 您是否有咽痛或吞咽困難？（單選題）
是
否
Q52. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q53. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q54. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q55. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q56. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q57. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q58. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q59. 您是否有全身肌肉痛？（單選題）
是
否
Q60. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q61. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q62. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q63. 您是否有頭痛癥狀？（單選題）
是
否
Q64. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q65. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q66. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q67. 您是否時常會咳嗽？（單選題）
是
否
Q68. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q69. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q70. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q71. 您是否感覺自己記憶力減退或注意力難以集中？（單選題）
是
否
Q72. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q73. 該癥狀是在感染新冠后新發(fā)的嗎？（單選題）
是
否
Q74. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q75. 您這一癥狀在感染新冠后持續(xù)多長時間？（單選題）
請?zhí)顚懗掷m(xù)時間
至今仍有
Q76. 該癥狀是否在感染新冠后加重？（單選題）
是
否
Q77. 在過去兩周，您的生活中有多少天感到不安、擔心及煩躁？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q78. 在過去兩周，您的生活中有多少天不能停止擔心或控制不了擔心？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q79. 在過去兩周，您的生活中有多少天對各種各樣的事情過度擔心？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q80. 在過去兩周，您的生活中有多少天很緊張，很難放松下來？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q81. 在過去兩周，您的生活中有多少天非常焦躁，以至無法靜坐？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q82. 在過去兩周，您的生活中有多少天變得容易煩惱或易被激怒？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q83. 在過去兩周，您的生活中有多少天感到好像有什么可怕的事會發(fā)生？（單選題）
沒有
有幾天
一半以上時間
幾乎天天
Q84. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
