Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 手機號碼后4位（用于排出重名患者）：（填空題）
Q5. 是否有家族遺傳史（單選題）
是
否
Q6. 確診日期（單選題）
是
否
Q7. 糖尿病類型（單選題）
一型糖尿病
二型糖尿病
妊娠糖尿病
其他特殊性糖尿病
Q8. 家族遺傳史患者（多選題）（多選題）
兄弟姐妹
父親
母親
祖父母
無
Q9. 患者身高體重（填空題）
Q10. 患者腰圍（填空題）
Q11. 患者臀圍（填空題）
Q12. 患者是否有高血壓病史（單選題）
是
否
Q13. 既往病史（如：冠心病，高血壓，腦梗等，沒有填無）（填空題）
Q14. 近期血糖情況：空腹（ ）餐后（ ）（填空題）
Q15. 血糖檢測頻率（單選題）
每周1次
每周2-3次
每周5次或5次以上
Q16. 近期血壓情況（需填寫高壓、低壓數(shù)值）（填空題）
Q17. 近期心率（填空題）
Q18. 最近三個月內(nèi)糖化血紅蛋白數(shù)值（單選題）
沒有檢測或者不記得了
已檢測并記得時間及數(shù)值
Q19. 糖尿病用藥情況（根據(jù)自己的用藥選擇對應(yīng)選項）【多選題】（多選題）
降糖藥
胰島素
不用藥
Q20. 糖尿病急性并發(fā)癥【多選題】（多選題）
無
低血糖
酮癥酸中毒
高滲性昏迷
乳酸中毒
Q21. 已確診糖尿病并發(fā)癥（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q22. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g（口味輕）
小于8g（口味正常）
小于10g（口味重）
Q23. 是否有運動習(xí)慣（單選題）
有
無
臥床
Q24. 睡眠情況（單選題）
好
一般
差
Q25. 是否需要吃助眠藥物（單選題）
是
否
偶爾
Q26. 是否吸煙（單選題）
是（如是，需填寫抽煙年限幾幾支）
否
已戒煙
Q27. 是否喝酒（單選題）
是（需填寫每周幾次每次幾兩）
否
已戒酒
