Q1. 請(qǐng)問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 患者姓名：（填空題）
Q4. 病案號(hào)：（填空題）
Q5. 您共接種新冠疫苗次數(shù):（單選題）
0
1
2
3
4
Q6. 您最后一次接種新冠疫苗日期：（填空題）
Q7. 您最后一次接種新冠疫苗距離現(xiàn)在月份數(shù)（月）（填空題）
Q8. 您是否患過新冠？（單選題）
是
否
不確定
Q9. 您當(dāng)時(shí)出現(xiàn)以下哪些癥狀或情況:（多選題）
無癥狀
發(fā)熱
畏寒
乏力
咳嗽
干咳
咳黃痰
咳白痰
咽干或咽痛
聲音嘶啞
鼻塞
流鼻涕
肌肉或全身酸痛
頭暈
頭痛
惡心或嘔吐
腹瀉
咯血
肺炎
住院治療
其他
Q10. 您發(fā)熱持續(xù)天數(shù)（天）？（填空題）
Q11. 您發(fā)熱時(shí)最高體溫? ? ? ℃ ？（填空題）
Q12. 若您發(fā)熱時(shí)，體溫未測(cè)量，請(qǐng)估計(jì)最高體溫范圍：（單選題）
大于或等于38.5℃
小于于38.5℃
無法估計(jì)
Q13. 您是否有檢測(cè)出過核酸或抗原陽性:（多選題）
核酸陽性
抗原陽性
均無
Q14. 您剛出現(xiàn)陽性癥狀的日期：（填空題）
Q15. 您陽性癥狀持續(xù)的總天數(shù)（天）：（填空題）
Q16. 您現(xiàn)有癥狀體征：（多選題）
無癥狀
咳嗽
干咳
咳白痰
咳黃痰
咽干或咽痛
乏力
發(fā)熱
畏寒
聲音嘶啞
鼻塞
流鼻涕
肌肉或全身酸痛
頭暈
頭痛
惡心或嘔吐
腹瀉
肺炎
其他
Q17. 您日間咳嗽嚴(yán)重程度：（單選題）
無咳嗽
偶有短暫咳嗽
頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng)
頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)
Q18. 您夜間咳嗽嚴(yán)重程度：（單選題）
無咳嗽
入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽
因咳嗽輕度影響睡眠
因咳嗽嚴(yán)重影響睡眠
Q19. 您咳白痰嚴(yán)重程度?（單選題）
少量
中量
大量
Q20. 您咳黃痰嚴(yán)重程度?（單選題）
少量
中量
大量
Q21. 您咽干或咽痛嚴(yán)重程度?（單選題）
輕度
中度
重度
Q22. 您乏力嚴(yán)重程度?（單選題）
輕度
中度
重度
Q23. 您患有以下哪些基礎(chǔ)疾病：（多選題）
無
高血壓病
糖尿病
冠心病
先天性心臟病
心律失常
支氣管炎
哮喘
腦梗
甲亢
其他
Q24. 其他需要補(bǔ)充說明事項(xiàng)：（單選題）
無
請(qǐng)描述
Q25. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
