Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 幼兒戶籍所在地:（填空題）
Q4. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系號(hào)碼：（填空題）
Q5. 現(xiàn)在是否在溫州？（單選題）
不是 現(xiàn)在地址
在溫 在溫住址
Q6. 根據(jù)上級(jí)有關(guān)通知，幼兒園開學(xué)時(shí)間將延至3月1日之后，由于疫情嚴(yán)峻，在此建議3月1日之前不要返溫。（如有返溫提前14天私信老師，并填寫返學(xué)人員健康登記表）（單選題）
不返溫
返溫
Q7. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請(qǐng)說明情況）
Q8. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適？（單選題）
無
有（請(qǐng)說明情況）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址及時(shí)間）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
無
有（請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰c申報(bào)人關(guān)系，及診治情況）
Q12. 您的年齡是（填空題）
Q13. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
