Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 您對我科門診的衛(wèi)生狀況和環(huán)境是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意
Q5. 您對門診醫(yī)護人員儀容儀表、言談舉止是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意
Q6. 您就診時是否得到護士的熱情接待？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意，原因：
Q7. 護士在為您治療前是否認真核對您的姓名及相關(guān)信息？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意
Q8. 您在就診或治療時提出疑問，醫(yī)護人員是否耐心向您解釋？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意
Q9. 您對門診護士的服務態(tài)度是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意，原因：
Q10. 您對門診護士的技術(shù)是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意
Q11. 您對門診便民服務措施是否滿意？?（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意，建議：
Q12. 在門診診療過程中遇到困難時，您對醫(yī)護人員提供的幫助是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意，原因：
Q13. 您對護士針對您的情況為您做的健康教育是否滿意？（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
極不滿意，原因
Q14. 您最滿意的護士（單選題）
無
有，姓名：
Q15. 您最不滿意的護士（單選題）
無
有，姓名：
Q16. 請您對我科護理工作提出寶貴意見及建議（填空題）
