Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 您對(duì)學(xué)校工作的總體評(píng)價(jià)是（ ）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意
Q4. 您對(duì)學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（ ）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意
Q5. 您對(duì)學(xué)校安全工作的評(píng)價(jià)（）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意
Q6. 您對(duì)學(xué)校教輔資料的征訂情況是否滿意（ ）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意 不滿意的原因:
Q7. 班主任及任課教師對(duì)孩子有沒有體罰和變相體罰現(xiàn)象（ ）（單選題）
A．從來沒有
B.經(jīng)常
C.偶爾
D.不清楚
Q8. 您孩子班中教師有沒有有償家教或鼓勵(lì)學(xué)生參加輔導(dǎo)班（ ）（單選題）
A.有
B.沒有
C.不清楚 如果有，請(qǐng)寫出名單:
Q9. 您對(duì)學(xué)校開展的學(xué)生防溺水、疫情防控、交通、飲食、用電防火、防一氧化碳中毒、防欺凌、居家安全等方面的安全教育是否滿意（ ）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意
Q10. 您對(duì)教師的作業(yè)批改是否滿意( )（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意 有需要改進(jìn)的教師名單有:
Q11. 本學(xué)期您對(duì)孩子的任課老師是否滿意（ ）（單選題）
A.滿意
B.基本滿意
C.不滿意
Q12. 您的孩子在校內(nèi)有無校園欺凌事件（ ）（單選題）
A.沒有
B.有
Q13. 您的孩子每天回家寫作業(yè)用的時(shí)間（ ）（單選題）
A.30分鐘以內(nèi)
B.1小時(shí)以內(nèi)
C.1小時(shí)以上
D.回家不寫作業(yè)
Q14. 孩子反映學(xué)校的午餐質(zhì)量怎樣（ ）（單選題）
A．很好
B.一般
C.很差
Q15. 您對(duì)孩子所在班級(jí)的班風(fēng)、學(xué)風(fēng)、學(xué)習(xí)氛圍的總體評(píng)價(jià)（ ）（單選題）
A．很好
B.一般
C.很差
Q16. 您對(duì)學(xué)校工作的意見和建議是:（填空題）
Q17. 學(xué)生姓名（填空題）
Q18. 學(xué)生班級(jí)（格式105班）（填空題）
Q19. 您認(rèn)為學(xué)生學(xué)習(xí)壓力、課業(yè)負(fù)擔(dān)（ ）（單選題）
A.正常
B.較重
C.較輕
D.一般
Q20. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
