Q1. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 是否有慢性?。▎芜x題）
是
否
Q5. 慢性病種類（多選題）
高血壓
糖尿病
冠心病
惡性腫瘤
腦中風(fēng)后遺病
重性精神病
慢性阻塞性肺部疾病
慢性腎病
其他
Q6. 慢性病名稱（填空題）
Q7. 去年重要指標(biāo)及其他異常有哪些？（填空題）
Q8. 是否患有重大疾?。▎芜x題）
是
否
Q9. 重大疾病種類（多選題）
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
惡性腫瘤
急性心肌梗塞
良性腦腫瘤
終末期腎病
慢性肝功能衰竭失代償期
腦卒中
冠狀動脈搭橋術(shù)或安裝支架
其他
Q10. 重大疾病名稱（填空題）
Q11. 重大疾病治療情況（單選題）
藥物治療
就醫(yī)治療
未治療
Q12. 是否有心理疾?。▎芜x題）
是
否
Q13. 心理疾病名稱（填空題）
Q14. 心理疾病治療情況（單選題）
藥物治療
就醫(yī)治療
未治療
Q15. 是否有遺傳病史（單選題）
是
否
Q16. 遺傳病史名稱（填空題）
Q17. 遺傳病治療情況（單選題）
藥物治療
就醫(yī)治療
未治療
Q18. 具體殘疾情況（多選題）
智力殘疾
視力殘疾
聽力殘疾
言語殘疾
精神殘疾
肢體殘疾
其他
Q19. 慢性病治療情況（單選題）
藥物治療
就醫(yī)治療
未治療
Q20. 前年是否體檢（單選題）
是
否
Q21. 前年重要指標(biāo)及其他異常有哪些？（填空題）
Q22. 治療情況（單選題）
無
指標(biāo)異常已復(fù)檢并治療
指標(biāo)異常未復(fù)檢或治療
Q23. 去年是否體檢（單選題）
是
否
Q24. 是否有殘疾情況（單選題）
是
否
Q25. 治療情況（單選題）
無
指標(biāo)異常已復(fù)檢并治療
指標(biāo)異常未復(fù)檢或治療
Q26. 健康綜合評價（單選題）
良好
一般
差
Q27. 是否需要納入重點(diǎn)人員管理？（納入重點(diǎn)人員管理需要上傳病情診斷相關(guān)證明材料）（單選題）
是
否
