Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 學(xué)號（填空題）
Q4. 師OR生（填空題）
Q5. 所在單位/學(xué)院（填空題）
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 是否已感染（是或否）（填空題）
Q8. 已感染次數(shù)（1or2or3）（填空題）
Q9. 是否重癥（是or否）（填空題）
Q10. 基礎(chǔ)疾?。o、包括冠心病、腦卒中、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫功能缺陷等。）（填空題）
Q11. 疫苗接種情況（無接種、一針、兩針、三針、四針）（填空題）
Q12. 是否需要心理救助（是or否）（填空題）
Q13. 備注（入伍、休學(xué)、退學(xué)等）（填空題）
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
