Q1. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 請問您的年齡有多大？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 我覺得比平常容易緊張和著急（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q5. 我無緣無故感到擔心害怕（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q6. 我覺得我可能將要發(fā)瘋（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q7. 我因頭痛、頸痛和背痛而煩惱（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q8. 我覺得心平氣和，而且容易安靜坐著（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q9. 我感到我的心跳很快（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q10. 我因為一陣陣頭暈而苦惱（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q11. 我有暈倒發(fā)作或要暈倒似的（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q12. 我呼氣吸氣都感到很容易（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q13. 我手腳麻木和刺痛（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q14. 我因胃痛和消化不良而苦惱（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q15. 我常常要小便（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q16. 我的手常常是干燥溫暖的（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q17. 我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q18. 我容易入睡，晚上休息很好（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q19. 我做惡夢（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當多的時間
絕大部分或全部時間
Q20. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q21. 我覺得一天之中早晨最好（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q22. 我一陣陣哭出來或覺得想哭（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q23. 我晚上睡眠不好（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q24. 我吃的跟平常一樣多（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q25. 我與異性親密接觸時和以往一樣感覺愉快（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q26. 我發(fā)覺我的體重在下降（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q27. 我有便秘的苦惱（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q28. 我心跳比平?？欤▎芜x題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q29. 我無緣無故的感到疲乏（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q30. 我的頭腦跟平常一樣清楚（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q31. 我覺得經常做的事情并沒有困難（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q32. 我覺得不安而平靜不下來（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q33. 我對將來抱有希望（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q34. 我比平常容易生氣激動（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q35. 我覺得做出決定是容易的（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q36. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q37. 我的生活過得很有意思（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q38. 我認為如果我死了別人會生活得好些（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q39. 平常感興趣的事我仍然感興趣（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當多時間
絕大部分或全部時間
Q40. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
