Q1. 您的個人年收入是（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您的文化程度（單選題）
本科及以上
中專、高中
初中及以下
Q4. 您是否第一次來該院就診?（單選題）
是
否
Q5. 您就診的部門（單選題）
婦科門診
產(chǎn)科門診
婦門手術(shù)室
婦門盆底室
綜合門診
計生門診、圍絕經(jīng)期門診
Q6. 您選擇來醫(yī)院就醫(yī)的最主要原因（多選題）
醫(yī)療水平高
費(fèi)用合理
醫(yī)保定點(diǎn)
就近方便
環(huán)境整潔
慕名而來
服務(wù)態(tài)度好
醫(yī)院有熟人
其他
Q7. 您今天是如何掛到號的?（單選題）
互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約
現(xiàn)場掛號
現(xiàn)場預(yù)約
其他
Q8. 當(dāng)您詢問時，護(hù)士能態(tài)度和藹，耐心解答 *（單選題）
耐心
較耐心
一般
不耐心
很不耐心
Q9. 當(dāng)您需要時，護(hù)士能為您介紹初診專家、就診流程等 *（單選題）
主動
較主動
一般
不主動
沒有介紹
Q10. 您對候診等待時間的評價（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q11. 您對護(hù)理服務(wù)等待的時間（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q12. 您對醫(yī)生醫(yī)療水平的評價（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q13. 您對醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的評價（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q14. 您對護(hù)士的護(hù)理操作技術(shù)（例如陰道抹洗、胎心監(jiān)護(hù)、盆底康復(fù)治療）是否滿意?（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q15. 您對護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評價（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q16. 如有不滿意請具體選擇部門（單選題）
婦科接診臺
產(chǎn)科接診臺
產(chǎn)門胎監(jiān)室
婦門治療室
婦門盆底室
婦門檔案室
婦門手術(shù)室
無
Q17. 您對就診環(huán)境衛(wèi)生是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q18. 您對就診過程隱私保護(hù)是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q19. 您對本次就診的總體滿意程度（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q20. 您覺得下列哪些因素最能影響您本次就診的滿意度(最多選3個) :（多選題）
醫(yī)生醫(yī)療水平
醫(yī)生服務(wù)態(tài)度
護(hù)士的服務(wù)態(tài)度
護(hù)士的護(hù)理操作技術(shù)
候診等待時問
就診過程的隱私保護(hù)
就診環(huán)境衛(wèi)生
其他輔助科室的服務(wù)態(tài)度（如掛號收費(fèi)處、藥房）
Q21. 您是否愿意將該醫(yī)院推薦給您的親朋或同事（單選題）
愿意
不愿意
Q22. 您想表揚(yáng)的醫(yī)務(wù)人員有:（填空題）
Q23. 您想批評的醫(yī)務(wù)人員有:（填空題）
Q24. 您對我們婦產(chǎn)科門診工作提出寶貴的建議（填空題）
Q25. 聯(lián)系電話（填空題）
