Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 登記號(hào)（8位數(shù)字的號(hào)碼）（填空題）
Q5. 末次月經(jīng)（產(chǎn)科醫(yī)生核對(duì)后）（填空題）
Q6. 當(dāng)前孕周（例28+3）（填空題）
Q7. 孕前身高（cm）（填空題）
Q8. 孕前體重（kg）（填空題）
Q9. 懷孕次數(shù)（包括本次）（填空題）
Q10. 是否有分娩史（單選題）
是，分娩次數(shù)
否
Q11. 在以往妊娠過(guò)程中是否有胎兒生長(zhǎng)受限或低體重兒病史（填空題）
Q12. 是否有不良孕產(chǎn)史（不明原因的自然流產(chǎn)、胚胎停育、產(chǎn)后大出血，甚至死胎或生下畸形胎兒等情況）（單選題）
是，具體為
否
Q13. 是否有以下病史（妊娠前即存在）（多選題）
高血壓
糖尿病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
抗磷脂綜合癥
甲狀腺功能異常
無(wú)
Q14. 是否有妊娠期高血壓（妊娠后出現(xiàn)，血壓在140/90mmHg及以上）（單選題）
是，血壓高約
否
Q15. 妊娠期高血壓是否控制良好（單選題）
是
否
Q16. 是否有子癇前期（單選題）
是
否
Q17. 是否有妊娠期糖尿病（妊娠后出現(xiàn)）（單選題）
是
否
Q18. 妊娠期糖尿病是否控制良好（單選題）
是
否
Q19. 是否有易栓癥（單選題）
是
否
Q20. 是否有生殖道感染（單選題）
是，具體為
否
Q21. 妊娠前是否存在雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等子宮畸形（單選題）
是，具體為
否
不知道
Q22. 胎兒唐篩結(jié)果（單選題）
低風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)，具體為
未做
結(jié)果未出
Q23. 胎兒無(wú)創(chuàng)結(jié)果（單選題）
低風(fēng)險(xiǎn)
高風(fēng)險(xiǎn)，具體為
未做
結(jié)果未出
Q24. 胎兒羊穿結(jié)果（單選題）
無(wú)異常
有異常，具體為
未做
結(jié)果未出
Q25. 其余胎兒遺傳信息檢測(cè)及結(jié)果（沒(méi)有可寫(xiě)無(wú)）（填空題）
Q26. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
