Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q4. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q5. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？?（單選題）
有
無
Q6. 請說明填寫詳細地址 [填空] *（填空題）
Q7. 發(fā)生時間（填空題）
Q8. 家人/同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q9. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 接觸的時間（填空題）
Q13. 今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q14. 你現在所在地（省份+地區(qū)）（填空題）
Q15. 請您留下您的聯系電話（填空題）
