Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 上午體溫是否正常 *（單選題）
正常
異常
Q6. 下午體溫是否正常 *（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽或其他不適 *（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有（請?zhí)顚懙刂罚?/p>
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 *（單選題）
有
無
Q10. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況 *（填空題）
Q11. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是，請?zhí)顚憰r間___
否
Q12. 有沒有離開文成縣（單選題）
沒有
有
Q13. 綠碼（單選題）
是
否
