Q1. 您目前的年收入？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的工號：（填空題）
Q6. 當(dāng)前所在城市(省份+地市級)（填空題）
Q7. 就診既往史(1月20日前后)（單選題）
我一直很健康
去過門診或社區(qū)醫(yī)院
曾經(jīng)或正在住院
因疑似癥狀居家隔離或在隔離點(diǎn)
Q8. 既往史詳情(例：就診日期、原因、醫(yī)院)（填空題）
Q9. 5月31日后北京居留史或接觸史（單選題）
無居留史和接觸史
有北京居留史
有接觸北京來鄂人員
既有居留史又有接觸史
Q10. 北京居留或接觸詳情(例：居留起止時(shí)間、接觸對象關(guān)系、相關(guān)人員健康狀況、是否同住等)（填空題）
Q11. 其它親屬狀態(tài)（單選題）
家屬或朋友都很健康
家屬等有發(fā)熱咳嗽等輕微不適
有家屬等已確診，但居家隔離家
家屬等因確診或疑似癥狀住院
家屬等因其它原因住院
Q12. 其他親屬狀態(tài)詳情（填空題）
Q13. 家中人員數(shù)量（填空題）
Q14. 家中人員是否全部體溫正常（單選題）
全部低于37.3度
有高于37.3度人員
Q15. 家中體溫高于37.3度人員信息 (例:張三 38度 電話號碼)（填空題）
