Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 頭痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q6. 神經(jīng)過敏，心中不踏實（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q7. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q8. 頭昏或昏倒（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q9. 對異性的興趣減退（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q10. 對旁人責備求全（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q11. 感到別人能控制你的思想（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q12. 做事必須做得很慢以保證做得正確（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q13. 忘記性大（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q14. 擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q15. 容易煩惱和激動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q16. 身體發(fā)麻或刺痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q17. 害怕空曠的場所或街道（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q18. 腰痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q19. 想結(jié)束自己的生命（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q20. 聽到旁人聽不到的聲音（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q21. 感到大多數(shù)人都不可信任（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q22. 容易哭泣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q23. 同異性相處時感到害羞不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q24. 感到受騙，中了圈套或有人想抓您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q25. 無緣無故地突然感到害怕（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q26. 胸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q27. 怕單獨出門（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q28. 經(jīng)常責怪自己（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q29. 感到自己的精力下降，活動減慢（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q30. 感到難以完成任務(wù)（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q31. 感到孤獨（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q32. 感到苦悶（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q33. 過分擔憂（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q34. 對事物不感興趣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q35. 感到害怕（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q36. 我的感情容易受到傷害（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q37. 旁人能知道您的私下想法（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q38. 感到別人不理解您不同情你（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q39. 感到人們對你不友好，不喜歡您（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q40. 不能集中注意力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q41. 心跳得很厲害（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q42. 惡心或胃部不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q43. 感到比不上他人（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q44. 肌肉酸痛（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q45. 感到有人在監(jiān)視您談?wù)撃▎芜x題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q46. 難以入睡（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q47. 做事必須反復檢查（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q48. 難以作出決定（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q49. 責怪別人制造麻煩（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q50. 呼吸有困難（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q51. 因為感到害怕而避開某些東西，場合或活動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q52. 腦子變空了（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q53. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q54. 喉嚨有梗塞感（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q55. 感到對前途沒有希望（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q56. 自己不能控制地大發(fā)脾氣（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q57. 感到身體的某一部分較弱無力（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q58. 感到緊張或容易緊張（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q59. 感到手或腳發(fā)沉（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q60. 想到有關(guān)死亡的事（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q61. 吃得太多（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q62. 當別人看著您或談?wù)撃鷷r感到不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q63. 有一些不屬于您自己的想法（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q64. 醒得太早（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q65. 必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q66. 睡得不穩(wěn)不深（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q67. 有想摔壞或破壞東西的沖動（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q68. 有一些別人沒有的想法或念頭（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q69. 感到對別人神經(jīng)過敏（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q70. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q71. 感到任何事情都很難做（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q72. 一陣陣恐懼或驚恐（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q73. 感到在公共場合吃東西很不舒服（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q74. 經(jīng)常與人爭論（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q75. 單獨一人時神經(jīng)很緊張（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q76. 別人對您的成績沒有作出恰當?shù)脑u價（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q77. 即使和別人在一起也感到狐單（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q78. 感到坐立不安心神不寧（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q79. 感到自己沒有什么價值（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q80. 感到熟悉的東西變成陌生或不象是真的（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q81. 大叫或摔東西（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q82. 感到別人想占您的便宜（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q83. 認為應(yīng)該因為自己的過錯而受到懲罰（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q84. 感到要趕快把事情做完（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q85. 感到自己的身體有嚴重問題（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q86. 從未感到和其他人很親近（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
Q87. 感到自己有罪（單選題）
沒有
很輕
中等
偏重
嚴重
