Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為（單選題）
Q4. 您的戶籍所在區(qū)域或常住區(qū)域？（單選題）
孿井社區(qū)
浩依爾呼都格嘎查
烏蘭呼都格嘎查
查漢鄂木嘎查
巴興圖嘎查
阿格坦烏素嘎查
塔日阿圖嘎查
科森嘎查
哈騰高勒嘎查
阿敦高勒嘎查
查漢高勒嘎查
呼布其嘎查
廂和圖嘎查
烏蘭恩格嘎查
Q5. 您已接種幾針劑新冠病毒疫苗？（單選題）
1
2
3
4
未接種
Q6. 您是否“陽”過？（單選題）
是
否
不確定
Q7. 您是如何確定“陽”過？（多選題）
核酸檢測
抗原檢測
有新冠疑似癥狀
其他
Q8. 您在“陽”過后出現(xiàn)了哪些癥狀？（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅、味覺減退
鼻塞
流涕
咽痛
結膜炎
肌痛
腹瀉
其他癥狀
Q9. “陽”過后您的治療方式？（多選題）
居家治療
醫(yī)院門急診
住院治療
診所、私立醫(yī)院治療
其他
Q10. 您現(xiàn)在是否“陽”康？（單選題）
是
否
不確定
Q11. 您目前是否有就醫(yī)、用藥、幫辦代辦等需求？如有請后附具體需求及您的聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 您對當前嘉爾嘎勒賽漢鎮(zhèn)疫情防治的意見建議？（填空題）
