Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q4. 糖尿病用藥情況(多選）（多選題）
口服降糖藥
胰島素
不用藥
Q5. 手機號（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（寫哪年即可）（填空題）
Q8. 6。是否有家族史?如果有的話家中誰有糖尿病?（沒有填無即可）（填空題）
Q9. 患者身高體重（填空題）
Q10. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q11. 是否患有高血壓（單選題）
是
否
Q12. 有無既往病史(如：冠心病、腦梗等、沒有填寫無)（填空題）
Q13. 最后一次空腹血糖數(shù)值（填空題）
Q14. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q16. 最近一次血壓情況(高壓、低壓均要填寫)（填空題）
Q17. 近期心率（填空題）
Q18. 最近三個月糖化血紅蛋白數(shù)值(未檢測的填寫無)（填空題）
Q19. 姓名（填空題）
Q20. 降糖藥物名稱（包括胰島素）（填空題）
Q21. 糖尿病急性并發(fā)癥(多選）（單選題）
無
低血糖
酮酸中毒
高滲透性昏迷乳酸中毒
Q22. 已確診的糖尿病并發(fā)癥(多選題)（多選題）
無
高血壓
眼底病變
周圍神經(jīng)病變
糖尿病足
下肢血管病變
自主神經(jīng)病變
冠心病
Q23. 每日食鹽用量（單選題）
小于6g(口味輕)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q24. 是否有運動的習慣（單選題）
是
否
Q25. 是否吸煙？（單選題）
是
否
Q26. 睡眠情況（單選題）
差
一般
好
Q27. 是否吃助眠藥（單選題）
是
否
Q28. 您最近空腹血糖數(shù)值是多少(沒測可以不填寫)（填空題）
Q29. 社保類型（單選題）
城鄉(xiāng)（新農(nóng)合、農(nóng)村合作醫(yī)療）
城職
