Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的學院學號姓名年齡：（填空題）
Q4. 班級和宿舍號（填空題）
Q5. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q6. 是否患有糖尿病（患有多少年、平日怎么控制）（填空題）
Q7. 是否患有心臟?。ㄗ⒒加卸嗌倌辍⑵饺湛诜幬铮ㄌ羁疹}）
Q8. 既往是否做過手術（注手術時間、手術部位）（填空題）
Q9. 既往是否有輸血及獻血史（填空題）
Q10. 最近三月是否患有以下疾病（多選題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無
Q11. 是否患有結核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄌ羁疹}）
Q12. 是否有過敏史，若有請?zhí)顚戇^敏物質和過敏形式（如過敏物質為藥物、食物、粉塵等）（填空題）
Q13. 是否有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬?，若有填寫如下（填空題）
Q14. 是否有家族史，請?zhí)顚懴嚓P的家族史遺傳?。ㄌ羁疹}）
Q15. 如有比較嚴重現(xiàn)病史，請?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等）（填空題）
Q16. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下（填空題）
Q17. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
