Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)？（單選題）

Q3. 您的家庭背景情況是？（單選題）

Q4. 出生日期（精確到日）：（填空題）

Q5. 身高（cm）：（填空題）

Q6. 體重（kg）：（填空題）

Q7. 您感染新冠時是否同時患有下列疾?。ǘ噙x題）

• 無

• 腦血管病

• 高血壓

• 糖尿病

• 慢性阻塞性肺疾病

• 心功能不全

• 冠心病

• 腎功能異常

• 消化性潰瘍

• 惡性腫瘤

• 免疫系統(tǒng)疾病

• 妊娠

• 其他基礎疾?。ㄕ堈f明）

Q8. 感染新型冠狀病毒，是否加重了您的基礎疾?。▎芜x題）

• 是，如是，請描述加重了哪些疾病

• 否

Q9. 您平時是否規(guī)律治療基礎疾病，病情控制情況（單選題）

• 未采取治療措施

• 藥物或其他醫(yī)療手段控制，病情基本穩(wěn)定

• 藥物或其他醫(yī)療手段控制，但病情仍明顯進展

Q10. 您的疫苗接種情況（單選題）

• 沒有接種

• 接種1針

• 接種2針

• 接種3針

• 接種3針以上

Q11. 您確診感染新型冠狀病毒的方式（單選題）

• 抗原檢測

• 核酸檢測

• 無

Q12. 您感染新冠病毒的發(fā)病時間（填空題）

Q13. 您新冠病毒感染的轉(zhuǎn)陰時間（填空題）

Q14. 現(xiàn)在您的新冠病毒感染處于什么狀態(tài)（單選題）

• 感染中

• 核酸或抗原檢測已轉(zhuǎn)陰

Q15. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的全身癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 發(fā)熱，持續(xù)天數(shù)

• 乏力，持續(xù)天數(shù)

• 怕冷，持續(xù)天數(shù)

• 肌肉酸痛(或全身酸痛)，持續(xù)天數(shù)

• 四肢肌肉不自覺抽搐，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q16. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有哪些 ？(可多選)（多選題）

• 頭暈，持續(xù)天數(shù)

• 頭痛，持續(xù)天數(shù)

• 注意力差，持續(xù)天數(shù)

• 記憶力差，持續(xù)天數(shù)

• 嗜睡，持續(xù)天數(shù)

• 失眠，持續(xù)天數(shù)

• 構音障礙(發(fā)音異常)，持續(xù)天數(shù)

• 痛覺敏化-對觸摸敏感，持續(xù)天數(shù)

• 感覺異常，如觸電或過電感等，持續(xù)天數(shù)

• 神經(jīng)痛，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q17. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的精神癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 焦慮，持續(xù)天數(shù)

• 抑郁，持續(xù)天數(shù)

• 煩躁，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q18. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的耳鼻喉科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 咽痛，持續(xù)天數(shù)

• 喑啞，持續(xù)天數(shù)

• 咽癢，持續(xù)天數(shù)

• 咽干，持續(xù)天數(shù)

• 口苦，持續(xù)天數(shù)

• 鼻塞，持續(xù)天數(shù)

• 鼻涕，持續(xù)天數(shù)

• 耳鳴，持續(xù)天數(shù)

• 耳部感覺異常，對聲音敏感，持續(xù)天數(shù)

• 嗅覺障礙，持續(xù)天數(shù)

• 味覺障礙，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q19. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 咳嗽，持續(xù)天數(shù)

• 咳痰，持續(xù)天數(shù)

• 胸悶，持續(xù)天數(shù)

• 憋氣，持續(xù)天數(shù)

• 氣喘，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q20. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的眼科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 眼部不適，持續(xù)天數(shù)

• 視野變小或視物異常，持續(xù)天數(shù)

• 眼瞼水腫，持續(xù)天數(shù)

• 流淚，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q21. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的循環(huán)系統(tǒng)癥狀有哪些(可多選)（多選題）

• 心慌，持續(xù)天數(shù)

• 心絞痛，持續(xù)天數(shù)

• 血栓形成，持續(xù)天數(shù)

• 紫癜等出血癥狀，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q22. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的消化系統(tǒng)癥狀有哪些(可多選)（多選題）

• 惡心或嘔吐，持續(xù)天數(shù)

• 食欲不振，持續(xù)天數(shù)

• 腹脹，持續(xù)天數(shù)

• 腹痛，持續(xù)天數(shù)

• 便秘，持續(xù)天數(shù)

• 腹瀉，持續(xù)天數(shù)

• 無

Q23. 新冠病毒感染后，您新出現(xiàn)的皮膚科癥狀有哪些 (可多選)（多選題）

• 皮疹，持續(xù)時間

• 脫發(fā)，持續(xù)時間

• 無

Q24. 您是否還有別的不適癥狀（單選題）

• 是，如是請描述癥狀及持續(xù)時間

• 否

Q25. 您感染新型冠狀病毒后，使用藥物治療 *（單選題）

• 是 如是，請寫出主要藥物

• 否

Q26. 您感染新冠病毒后，是否使用以下中醫(yī)非藥物方法治療(可多選)*（多選題）

• 針刺

• 艾灸

• 拔罐

• 刮痧

• 足浴

• 推拿

• 其他 如有，請寫出_________________ *

Q27. 您的核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后，是否仍遺留不適癥狀（單選題）

• 是，如是，請描述主要癥狀

• 否

Q28. 您核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后，遺留癥狀持續(xù)的時間(天數(shù)) *（填空題）