Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 我已詳細(xì)閱讀了上述知情同意書(shū)，我完全了解參加本次研究的目的、性質(zhì)、方法及我的權(quán)益和風(fēng)險(xiǎn)，得知本研究資料是保密的，隱私權(quán)也得到保護(hù)。我自愿參加本次調(diào)查，同意誠(chéng)實(shí)、認(rèn)真地完成本次問(wèn)卷調(diào)查。（單選題）
是
否
Q5. 兒童姓名：（填空題）
Q6. 兒童身高（厘米）：（填空題）
Q7. 兒童體重（千克）：（填空題）
Q8. 兒童常住地:（填空題）
Q9. 兒童的主要診斷為：（單選題）
哮喘
咳嗽變異型哮喘
都不是
Q10. 是否合并有以下過(guò)敏性疾?。海ǘ噙x題）
無(wú)
過(guò)敏性鼻炎
特應(yīng)性皮炎（濕疹）
蕁麻疹
食物過(guò)敏
其他
Q11. 患兒目前哮喘的主要治療方案為：（多選題）
孟魯司特鈉（4mg或5mg） 每晚1次
丙酸氟替卡松氣霧劑125ug 每日1次
丙酸氟替卡松氣霧劑125ug 每日2次
沙美特羅替卡松粉吸入劑50/100ug 每日1次
沙美特羅替卡松粉吸入劑50/100ug 每日2次
沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250ug 每日1次
沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250ug 每日2次
脫敏治療
奧馬珠單抗
其他
Q12. 確診哮喘后是否規(guī)律用藥：（單選題）
是
否
Q13. 已規(guī)律治療多久：（單選題）
小于3個(gè)月
3個(gè)月至1年
1至2年
2至3年
3至5年
5年以上
Q14. 患兒最近一個(gè)月是否每周都有咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難的癥狀：（單選題）
是
否
Q15. 最近一個(gè)月是否存在夜間因哮喘而憋醒：（單選題）
是
否
Q16. 最近一個(gè)月是否每周都曾使用哮喘應(yīng)急緩解藥（萬(wàn)托林）：（單選題）
是
否
Q17. 最近一個(gè)月是否存在因哮喘而活動(dòng)受限（較其他兒童活動(dòng)減少、運(yùn)動(dòng)時(shí)易疲勞）：（單選題）
是
否
Q18. 最近一個(gè)月是否因哮喘急性發(fā)作而就醫(yī)：（單選題）
是
否
Q19. 引起哮喘急性發(fā)作的誘因是什么：（單選題）
不太清楚
呼吸道感染
接觸或進(jìn)食過(guò)敏原
運(yùn)動(dòng)
哭鬧或大笑
冷空氣
刺激性氣味
香煙
其他
Q20. 患兒最近一次的肺功能檢查結(jié)果是否正常：（單選題）
是
否
Q21. 肺功能檢查是否提示存在小氣道功能障礙（報(bào)告FEF50或FEF75或FEF25-75值降低）：（單選題）
是
否
Q22. 患兒是否需要借助儲(chǔ)霧罐或給藥器使用吸入性藥物：（單選題）
是
否
Q23. 吸入用藥方式是否經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)或肯定：（單選題）
是
否
Q24. 患兒一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹)是否患有哮喘：（單選題）
是
否
Q25. 患兒一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹)是否也存在其他過(guò)敏性疾病(如過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏、蕁麻疹等)和過(guò)敏癥狀：（單選題）
是
否
Q26. 患兒主要吸入性過(guò)敏原是：（多選題）
無(wú)
從未檢測(cè)過(guò)
戶塵螨、粉塵螨
霉菌組合
樹(shù)花粉（鈴木、樺樹(shù)、刺柏等）
草花粉(豚草、葎草等)
蒿草
動(dòng)物皮屑（貓毛、狗毛等）
堅(jiān)果組合（花生、腰果等）
水果組合
雞蛋、牛奶
蝦蟹
小麥、蕎麥
其他
Q27. 患兒是否為早產(chǎn)兒(孕期不滿37周)：（單選題）
是
否
Q28. 出生方式為：（單選題）
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
Q29. 6月齡內(nèi)是否純母乳喂養(yǎng)：（單選題）
是
否
Q30. 患兒6月齡內(nèi)是否使用過(guò)抗生素：（單選題）
是
否
Q31. 一歲前累計(jì)使用益生菌類(lèi)的時(shí)長(zhǎng)大約為：（單選題）
從未使用
小于3個(gè)月
3至6個(gè)月
6至12個(gè)月
Q32. 三歲前累計(jì)補(bǔ)充維生素D的時(shí)長(zhǎng)大約為：（單選題）
從未使用
小于6個(gè)月
6至12個(gè)月
1至2年
大于2年
Q33. 患兒平時(shí)每天戶外運(yùn)動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)的累計(jì)時(shí)長(zhǎng)約為：（單選題）
小于1個(gè)小時(shí)
1個(gè)小時(shí)至3個(gè)小時(shí)
3個(gè)小時(shí)以上
Q34. 患兒家中是否有人吸煙：（單選題）
有
無(wú)
Q35. 所有吸煙者每天一共吸幾支煙？（單選題）
1-10支
10-20支
20-60支
60支以上
Q36. 患兒常住地屬于：（單選題）
城市
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
郊區(qū)
Q37. 患兒是否有反復(fù)呼吸道感染(每年上呼吸道感染(如感冒)5-7次以上，或者下呼吸道感染(如肺炎)2次以上)：（單選題）
是
否
Q38. 近半年是否曾感染新型冠狀病毒（COVID-19）：（單選題）
是
否
Q39. 是否因新冠病毒（COVID-19）感染而引起新冠肺炎：（單選題）
是
否
Q40. 近半年是否有其他明確的呼吸道病毒感染：（單選題）
不清楚
呼吸道合胞病毒
柯薩奇病毒
腺病毒
流感病毒
肺炎支原體
肺炎衣原體
EB病毒
其他
Q41. 患兒家中是否長(zhǎng)期（累計(jì)大于3個(gè)月）使用空氣清新劑：（單選題）
是
否
Q42. 家中是否養(yǎng)有寵物（狗、貓、兔、鼠等）：（單選題）
是
否
Q43. 家中是否使用空調(diào)：（單選題）
是
否
Q44. 家中是否潮濕可見(jiàn)霉斑：（單選題）
是
否
Q45. 家中是否在1年內(nèi)新裝修：（單選題）
是
否
