Q1. 你是（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機(jī)號(hào)后四位（區(qū)別同名患者）（填空題）
Q6. 糖尿病類型（單選題）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 確診日期（填空題）
Q8. 是否有糖尿病家族史（填空題）
Q9. 患者身高體重（填空題）
Q10. 患者腰圍臀圍（填空題）
Q11. 患者是否患有高血壓（填空題）
Q12. 有無既往病史（如；冠心病、腦梗、沒有填寫無）（填空題）
Q13. 近期空腹血糖情況（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q14. 近期餐后血糖（單選題）
高于正常范圍
正常范圍
Q15. 血糖監(jiān)測（單選題）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每天一次
Q16. 最近一次血壓情況（高壓、低壓均要填寫）（填空題）
Q17. 最近心率（填空題）
Q18. 最近三個(gè)月糖化血紅蛋白數(shù)值（未檢測的填無）（填空題）
Q19. 常用口服抗糖藥（沒有不用填）（多選題）
拜糖平
二甲雙胍
諾和龍
捷諾維
恩格列凈
倍欣
卡博平
比格列酮
糖適平
格列美脲
Q20. 常用注射類（沒有不用填）（多選題）
門冬胰島素
門冬30胰島素
門冬50
諾和靈R
德谷門冬胰島素
甘精胰島素
長秀霖（重組甘精）
諾和泰（司美格魯肽）
利拉魯肽
度拉糖肽
Q21. 其它用藥，沒有可不寫（填空題）
Q22. 是否服用睡覺藥（單選題）
是
否
Q23. 睡眠如何（單選題）
好
一般
差
Q24. 近一個(gè)月低血糖的次數(shù)（單選題）
1次
2次
3次
大于3次
Q25. 是否抽煙（單選題）
是
否
Q26. 是否喝酒（單選題）
是
否
