Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支?(單選題)
Q3. 您的學(xué)歷?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 家庭住址(填空題)
Q6. 今日體溫(填空題)
Q7. 是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q8. 是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 家庭主要成員姓名及與本人的關(guān)系(如:某某某? ?夫妻、父子、父女等)(填空題)
Q10. 今日體溫(填空題)
Q11. 是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q12. 是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q13. 家庭主要成員姓名及與本人的關(guān)系(如:某某某? ?夫妻、父子、父女等)(填空題)
Q14. 今日體溫(填空題)
Q15. 是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q16. 是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q17. 家庭主要成員姓名及與本人的關(guān)系(如:某某某? ?夫妻、父子、父女等)(填空題)
Q18. 今日體溫(填空題)
Q19. 是否與來(lái)自湖北(尤其是武漢)的人員有過(guò)較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q20. 是否出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否