Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 身份（學(xué)生/教職工）（填空題）
Q6. 身份證號(hào)（填空題）
Q7. 當(dāng)前居住地社區(qū)/行政村（填空題）
Q8. 基礎(chǔ)疾?。ㄓ芯蛯?xiě)清楚疾病名稱，沒(méi)有就填“無(wú)”）（填空題）
Q9. 是否感染新冠病毒（未做核酸、抗原檢測(cè)，但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫(xiě)“是”）（填空題）
Q10. 第一針疫苗接種時(shí)間（填空題）
Q11. 第二針接種時(shí)間（填空題）
Q12. 加強(qiáng)針接種時(shí)間（填空題）
Q13. 第二劑次加強(qiáng)針接種時(shí)間（填空題）
Q14. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
