Q1. 性別（單選題）

Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 身份證后四位（區(qū)別重名患者）（填空題）

Q5. 糖尿病類型（單選題）

• 1型糖尿病

• 2型糖尿病

• 妊娠期糖尿病

Q6. 確診日期(例：2016年6月1號)（填空題）

Q7. 是否有家族史（單選題）

• 是

• 否

Q8. 患者身高（填空題）

Q9. 體重（填空題）

Q10. 腰圍（填空題）

Q11. 空腹血糖（填空題）

Q12. 血糖監(jiān)測頻率（單選題）

• 小于一周1次

• 一周1次

• 一周2到3次

• 一周大于5次

Q13. 是否口服降糖藥（單選題）

• 是

• 否

Q14. 口服降糖藥的名稱及用量（例：二甲雙胍，一日2次，一次1片）（填空題）

Q15. 是否注射胰島素（單選題）

• 是

• 否

Q16. 注射胰島素的名稱及用量（例：門冬30，一日兩次，早18,晚20）（填空題）

Q17. 已確診的糖尿病并發(fā)癥（多選題）

• 高血壓

• 冠心病

• 糖足

• 眼底病變

• 周圍神經(jīng)病變

• 下肢血管病變

• 自主神經(jīng)病變

Q18. 高血壓確診日期（例：2016年6月1號）（填空題）

Q19. 是否有吃降壓藥（單選題）

• 是

• 否

Q20. 冠心病確診日期(例：2016年6月1號)（填空題）

Q21. 最近一次血壓情況（例：120|80）（填空題）

Q22. 睡眠狀況（單選題）

• 好

• 一般

• 差

Q23. 是否需要助眠類藥物（單選題）

• 是

• 否

Q24. 是否吸煙（單選題）

• 是

• 否

• 已戒煙

Q25. 吸煙多少年？每天吸幾支？（例：20年，10支）（填空題）

Q26. 戒煙多長時間（填空題）

Q27. 是否喝酒（單選題）

• 是

• 否

• 已戒酒

Q28. 每日飲酒量（每日2兩）（填空題）

Q29. 是否有運動的習慣（單選題）

• 是

• 否

Q30. 運動方式（例：飯后遛彎30分鐘）（填空題）

Q31. 請寫出您的意見與建議（填空題）