Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 身份證號(填空題)
Q5. 當(dāng)前居住地社行政村/社區(qū)(填空題)
Q6. 當(dāng)前居住地詳細(xì)信息(具體到門牌號)(填空題)
Q7. 第一針接種時間(填空題)
Q8. 第二針接種時間(填空題)
Q9. 加強(qiáng)針接種時間(填空題)
Q10. 第二張加強(qiáng)針接種時間(填空題)
Q11. 備注(填空題)
Q12. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)