Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡有多大？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 請(qǐng)?zhí)顚懩男彰ㄌ羁疹}）
Q5. 慢性疾病史：（多選題）
無(wú)
高血壓
糖尿病
高血脂
心血管疾病
慢性阻塞性肺病
其他呼吸系統(tǒng)疾病
腦梗
腎病
肝病
其他
Q6. 首次確診乳腺癌的時(shí)間：（填空題）
Q7. 是否行乳腺癌手術(shù)：（單選題）
是
否
Q8. 是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：（單選題）
是
否
Q9. 使用升白藥物后新冠癥狀情況？（單選題）
無(wú)明顯變化
癥狀減輕
癥狀加重
Q10. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)鼻塞/流涕的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q11. 是否感染新冠病毒：（單選題）
是
否
Q12. 您感染了幾次新冠（核酸/抗原檢測(cè)陽(yáng)性或者出現(xiàn)明顯的新冠癥狀）（間隔不滿14天的算作一次感染）（單選題）
感染1次
感染2次或以上
Q13. 確診新冠的方式：（多選題）
核酸檢測(cè)陽(yáng)性
抗原檢測(cè)陽(yáng)性
只有癥狀，沒(méi)有確診指標(biāo)
Q14. 檢測(cè)新冠的方式;（多選題）
抗原陰性
核酸陰性
沒(méi)有癥狀，未作檢查
Q15. 是否在出現(xiàn)新冠癥狀或感染新冠后拍過(guò)肺CT（單選題）
是
否
Q16. 您在感染新冠病毒的7天前是否接受過(guò)抗癌治療：（單選題）
是
否
Q17. 是否因?yàn)楦腥拘鹿诓《就七t/中斷治療：（單選題）
是
否
Q18. 因?yàn)楦腥拘鹿诙七t/中斷治療的時(shí)間是多久（單選題）
小于1周
1-2周
2-3周
3-4周
4周以上
Q19. 您出現(xiàn)新冠癥狀的日期：（填空題）
Q20. 出現(xiàn)的主要癥狀：（多選題）
發(fā)熱
頭暈/頭痛
咽干/咽痛/咽癢
鼻塞/流涕
干咳
咳嗽/咳痰
乏力
肌肉/關(guān)節(jié)疼痛
惡心
嘔吐
食欲減退
食欲增加
味覺(jué)減退/消失
嗅覺(jué)減退/消失
活動(dòng)后氣喘
心慌/胸悶/氣短
腹瀉
結(jié)膜炎
呼吸困難
其他癥狀(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀)
無(wú)明顯癥狀
Q21. 請(qǐng)?zhí)顚懩腥拘鹿诤蟮氖装l(fā)癥狀：（填空題）
Q22. 您發(fā)熱時(shí)的最高體溫：（單選題）
≤37.2℃
37.3-38.0℃
38.1-39.0℃
39.1-41℃
＞41℃
Q23. 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q24. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)頭暈/頭痛的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q25. 頭暈/頭痛持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q26. 咽干/咽痛/咽癢持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q27. 轉(zhuǎn)移部位：（多選題）
胸壁復(fù)發(fā)
淋巴結(jié)
肺
肝
骨
腦
其他（請(qǐng)?zhí)顚懫渌D(zhuǎn)移部位）：
Q28. 鼻塞/流涕持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q29. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)干咳的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q30. 干咳持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q31. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)咳嗽/咳痰的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q32. 咳嗽/咳痰持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q33. 乏力持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q34. 您感染時(shí)新冠感覺(jué)肌肉/關(guān)節(jié)疼痛的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q35. 肌肉/關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q36. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)惡心的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q37. 惡心持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q38. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)嘔吐的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q39. 嘔吐持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q40. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)食欲減退的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q41. 食欲減退持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q42. 你感染新冠時(shí)食欲增加的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q43. 食欲增加的時(shí)間（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
選項(xiàng)306
Q44. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)味覺(jué)減退的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q45. 味覺(jué)減退持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q46. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)嗅覺(jué)減退的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q47. 共同居住人員是否感染新冠？（單選題）
否
是
Q48. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)活動(dòng)后氣喘的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q49. 活動(dòng)后氣喘持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q50. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)心慌/胸悶/氣短的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q51. 心慌/胸悶/氣短持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q52. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)腹瀉的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q53. 腹瀉持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q54. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)結(jié)膜炎的嚴(yán)重程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q55. 結(jié)膜炎持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q56. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)呼吸困難的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q57. 呼吸困難持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q58. 您感染新冠時(shí)感覺(jué)其他癥狀的程度（單選題）
輕微
一般
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q59. 目前有無(wú)乳腺癌相關(guān)治療：（多選題）
化療
靶向
放療
內(nèi)分泌
其他（請(qǐng)?zhí)顚懫渌委煼绞剑?/p>
尚未開始乳腺癌治療
Q60. 您的新冠相關(guān)癥狀持續(xù)幾天（如本次感染尚未結(jié)束請(qǐng)?zhí)顚懡刂菇裉斓奶鞌?shù)）（填空題）
Q61. 感染新冠后使用過(guò)以下哪些藥物：（多選題）
退燒藥
止咳/化痰藥
中成藥（如蓮花清瘟、感冒清熱顆粒等）
其他藥物（請(qǐng)?zhí)顚懩玫乃幬锩Q）
未使用任何藥物
Q62. 感染新冠后白細(xì)胞變化情況（單選題）
降低
升高
正常
未檢測(cè)
Q63. 出現(xiàn)白細(xì)胞降低時(shí)使用藥物情況？（單選題）
未用藥
用藥（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w藥名）
Q64. 其他癥狀持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q65. 癥狀（多選題）
發(fā)熱
頭暈/頭痛
咽干/咽痛/咽癢
鼻塞/流涕
干咳
咳嗽/咳痰
乏力
肌肉/關(guān)節(jié)疼痛
惡心
嘔吐
食欲減退
食欲增加
味覺(jué)減退/消失
活動(dòng)后氣喘
心慌/胸悶/氣短
腹瀉
結(jié)膜炎
呼吸困難
其他癥狀（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀）
Q66. 共同居住人員人數(shù)（單選題）
0人
1人
2人
3人
4人及以上
Q67. 嗅覺(jué)減退持續(xù)時(shí)間：（單選題）
小于24小時(shí)
24-48小時(shí)
48-72小時(shí)
72小時(shí)以上
Q68. 確診新冠的方式？（多選題）
抗原檢測(cè)陽(yáng)性
核酸檢測(cè)陽(yáng)性
只有癥狀，沒(méi)有確診指標(biāo)
Q69. 檢測(cè)感染新冠的方式：（多選題）
抗原陰性
核酸陰性
沒(méi)有癥狀，未做檢查
Q70. 共同居住人員感染新冠后有哪些癥狀？（多選題）
發(fā)熱
頭暈/頭痛
咽干/咽痛/咽癢
鼻塞/流涕
干咳
咳嗽/咳痰
乏力
肌肉/關(guān)節(jié)疼痛
惡心
嘔吐
食欲減退
味覺(jué)減退/消失
嗅覺(jué)減退/消失
活動(dòng)后氣喘
心慌/胸悶/氣短
腹瀉
結(jié)膜炎
呼吸困難
其他癥狀（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀）
無(wú)明顯癥狀
Q71. 共同居住人員感染新冠后對(duì)自己的抗乳腺癌治療影響：（單選題）
按照既往治療方案繼續(xù)進(jìn)行
延期治療
Q72. 您與共同居住人員有無(wú)特意預(yù)防新冠感染？（單選題）
有
無(wú)
Q73. 您特意預(yù)防新冠感染的方法？（多選題）
自我隔離
測(cè)量體溫
居家戴口罩
定期進(jìn)行房間通風(fēng)或消毒
其他方法（請(qǐng)具體填寫）
