Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的婚姻關系？（單選題）
Q4. 戶籍地（單選題）
本省
外省
Q5. 子女數(shù)（單選題）
無子女
獨生子女
2個及以上子女
Q6. 目前居住情況（單選題）
獨居
夫妻同居
與子女同居
三世同堂
Q7. 是否需要家人探望（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q8. 是否患有經醫(yī)生診斷的慢性?。▎芜x題）
是
否
Q9. 是否需要協(xié)助用餐（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q10. 是否需要協(xié)助穿衣（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q11. 是否需要協(xié)助穿衣（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q12. 是否需要協(xié)助如廁（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q13. 是否需要協(xié)助購買日常生活用品（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q14. 文化程度（單選題）
小學及以下
初中/高中/中專
大專及以上
Q15. 是否需要用藥指導（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q16. 是否需要陪同看病（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q17. 是否需要康復指導（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q18. 是否需要健康宣教（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q19. 是否需要定期健康體檢（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q20. 是否需要協(xié)助洗澡（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q21. 是否需要朋友交流（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q22. 是否需要醫(yī)護人員心理疏導（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q23. 是否需要醫(yī)護陪同聊天（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q24. 是否需要文體活動（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q25. 是否需要外出社交（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
Q26. 是否需要臨終關懷（單選題）
非常需要
需要
一般需要
不需要
非常不需要
