Q1. 性別(單選題)
Q2. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q3. 您的家庭背景是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 身份(單選題)
學(xué)生
教職工
Q7. 身份證號(hào)(填空題)
Q8. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q9. 當(dāng)前居住地:街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(填空題)
Q10. 當(dāng)前居住地:社區(qū)、行政村(填空題)
Q11. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原檢測,但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員選擇:是)(單選題)
是
否
Q12. 基礎(chǔ)疾?。ㄈ?、心腦血管疾病等,如果沒有基礎(chǔ)疾病填寫“無”)(填空題)
Q13. “疫苗接種”第一針時(shí)間(填空題)
Q14. “疫苗接種”第二針時(shí)間(填空題)
Q15. “疫苗接種”加強(qiáng)針(第三針)接種時(shí)間(沒有填無)(填空題)
Q16. “疫苗接種”加強(qiáng)針第二劑(第四針)接種時(shí)間(沒有填無)(填空題)