Q1. 性別（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 當前居住地，社區(qū)行政村（填空題）
Q5. 身份（單選題）
學生
教職工
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 當前居住地-街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（填空題）
Q8. 班級（填空題）
Q9. 是否感染新冠病毒（未做核酸、抗原檢測，但出現相關癥狀的疑似人員填寫‘是’）（單選題）
是
否
Q10. 基礎疾?。ㄈ?，心腦血管疾?。ㄌ羁疹}）
Q11. 疫苗接種第一針時間（填空題）
Q12. 疫苗接種第二針時間（填空題）
Q13. 疫苗接種加強針接種時間。（沒有填無）（填空題）
Q14. 疫苗接種加強針第二針接種時間（沒有填無）（填空題）
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
