Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 您目前的居住地?(單選題)
Q4. 班級(jí)(填空題)
Q5. 基礎(chǔ)疾?。ㄈ?、心腦血管疾病等)沒(méi)有就填無(wú)(填空題)
Q6. 身份證號(hào)(填空題)
Q7. 當(dāng)前居住地社區(qū)/行政村(填空題)
Q8. 是否感染新冠病毒【未做核酸、抗原檢測(cè),但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫(xiě)“是”】(單選題)
否
是
Q9. 身份(單選題)
教職工
學(xué)生
Q10. “疫苗接種”第一針時(shí)間:(填空題)
Q11. “疫苗接種”第二針時(shí)間:(填空題)
Q12. “疫苗接種”加強(qiáng)針(第三針)接種時(shí)間,沒(méi)有填無(wú)(填空題)
Q13. “疫苗接種”加強(qiáng)針第二劑(第四針)接種時(shí)間,沒(méi)有填無(wú)(填空題)
Q14. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)