Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 孩子及家長近14天內(nèi)是否來自或到訪過北京，三省六市(黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市，內(nèi)蒙古滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市、揭陽市)，是否跟北京或者三省六市或到訪過境外的人員有過接觸。（單選題）
是
否
Q4. 幼兒姓名（單選題）
王峻熙
胡心悅
張恩澤
楊雨澤
王文婷
文艾米
謝皓軒
袁龍宇
華芷萱
黃路博
周宇菲
龍韻凡
熊文靜
郭睿軒
華琛
華文銘
吳爍菲
楊晨曦
華思瑞
童子唯
陸劉伊芷
夏宇航
高佳駱
黃梓蕓
劉金軒
陽曉萱
李翌銘
陳吉藝
Q5. 班級（單選題）
西莊中一班
Q6. 幼兒今日體溫:（填空題）
Q7. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)(北京市)返桐（單選題）
是
否
Q8. 第6題如果選擇“是”， 請務(wù)必上報具體信息:是從哪里返桐?乘什么交通工具返桐?途徑哪些地方有停留?隨行有哪些人?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q9. 目前身體健康狀況（可多選）（單選題）
無異常
發(fā)熱（體溫≥37.3℃）
乏力
干咳
鼻塞
流涕
咽痛
腹瀉
其他
Q10. 目前所在地（單選題）
桐廬縣
黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市
內(nèi)蒙古滿洲里市
廣東省廣州市，深圳市和揭陽市
國內(nèi)桐廬以外非重點疫區(qū)
國（境）外
湖北省
北京市
Q11. 如果第15題選擇“是”，請務(wù)必上報具體信息:幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸?自己目前在哪里?身體狀態(tài)如何?是否隔離?哪種隔離?隔離多久?是否解除?如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q12. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指兩周內(nèi)有北京，湖北或三省六市:黑龍江省哈爾濱市和綏芬河市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及廣東省廣州市、深圳市和揭陽市旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）
是
否
Q13. 您小孩的健康碼是？（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q14. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
