Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 你上學(xué)讀書(shū)是為了（? ? ）（單選題）
A.獲得知識(shí)，回報(bào)社會(huì)
B.父母要求
C.老師要求
D.年紀(jì)小，只能讀書(shū)
Q5. 課堂上老師提問(wèn)你會(huì)（? ? ）（單選題）
A.馬上回答
B.想一會(huì)再回答
C.等別人答
D.老師抽問(wèn)才答，一般不回答
Q6. 老師布置的作業(yè)你會(huì)（? ? ）（單選題）
A.認(rèn)真完成
B.完成一些
C.不完成
D.邊做邊玩
Q7. 期末考試時(shí)（? ? ）（單選題）
A.心情緊張
B.有點(diǎn)緊張
C.無(wú)所謂
D.有信心，不緊張
Q8. 和同學(xué)們?cè)谝黄?，你感到? ? ）（單選題）
A.快樂(lè)
B.一般
C.不合群
D.孤獨(dú)
E.自卑
Q9. 家里來(lái)了陌生客人你會(huì)（? ? ）（單選題）
A.喜歡
B.主動(dòng)招呼
C.不理睬
D.怯生
Q10. 受到委屈時(shí)你會(huì)（? ? ）（單選題）
A.為自己辯解
B.與人爭(zhēng)吵
C.獨(dú)自生悶氣
Q11. 你最想把心中的秘密告訴（? ? ）（單選題）
A.老師
B.家長(zhǎng)
C.好朋友
D.誰(shuí)也不說(shuō)
Q12. 你到學(xué)校的心情是（? ? ）（單選題）
A.愉快
B.一般
C.有時(shí)煩
D.不愉快
Q13. 你最近有沒(méi)有因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、作業(yè)太多太難等原因，感到學(xué)習(xí)壓力突然增大?（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q14. 你最近有沒(méi)有與父母發(fā)生沖突，如爭(zhēng)吵等?（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很?chē)?yán)重
Q15. 你最近有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突?（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
Q16. 你最近會(huì)不會(huì)認(rèn)為自己很沒(méi)用?（單選題）
不會(huì)
有時(shí)這么認(rèn)為
經(jīng)常這么認(rèn)為
Q17. 你最近有沒(méi)有覺(jué)得自己反應(yīng)遲鈍，很難和別人順利交流?（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q18. 你心里不開(kāi)心，是否會(huì)亂丟、亂砸東西。（單選題）
是
否
Q19. 你是否害怕在很多人面前大聲演講？（單選題）
是
否
Q20. 與他人發(fā)生矛盾時(shí)，你是怎么處理的?（單選題）
尋求幫助
爭(zhēng)吵打架
忍讓?zhuān)X(jué)得委屈
不予理會(huì)
Q21. 你是否產(chǎn)生過(guò)厭學(xué)的情緒？（單選題）
是
否
Q22. 產(chǎn)生厭學(xué)的原因是什么？（多選題）
師生關(guān)系緊張
伙伴關(guān)系
自身情況（如學(xué)習(xí)壓力、沒(méi)有學(xué)習(xí)目標(biāo)、身體原因等）
外界因素（如沉迷游戲）
其他
Q23. 你是怎樣緩解厭學(xué)情緒的?（多選題）
和朋友交流
和老師交流
和家長(zhǎng)交流
自己隱忍
求助心理健康咨詢(xún)
調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)節(jié)奏
放棄上學(xué)
Q24. 你是否產(chǎn)生過(guò)自卑心理？（單選題）
有
沒(méi)有
Q25. 你在哪些方面會(huì)有自卑心理？（多選題）
外貌
學(xué)習(xí)成績(jī)
家庭條件
身體素質(zhì)
人際交往
其他
Q26. 你認(rèn)為自卑心理可能會(huì)造成哪些行為的發(fā)生？（多選題）
抑郁低落
心理扭曲
自殺
會(huì)有報(bào)復(fù)行為
其他
