Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您的工號（填空題）
Q6. 您今日健康狀態(tài)（單選題）
正常
身體不適（如：發(fā)燒37.3℃及以上、咳嗽、腹瀉、身體乏力等）
Q7. 您的同住人今日健康狀態(tài)（單選題）
無同住人
同住人健康
同住人身體不適（如：發(fā)燒37.3℃及以上、咳嗽、腹瀉、身體乏力等）
Q8. 今日您的出勤狀態(tài)（多選題）
安亭出勤-正常辦公
周末休息
安亭出勤-隔離辦公（請注明隔離辦公結(jié)束日期）
因公出滬（請注明返滬時間）
因私出滬（請注明返滬時間）
居家隔離辦公（請注明隔離辦公結(jié)束日期）
休假（包括但不限于產(chǎn)假、病假、帶薪年休假、調(diào)休）（請注明假期結(jié)束日期）
其他（請說明）
Q9. 出滬（離開上海或昆山、花橋、太倉等長住地）原因（填空題）
Q10. 出滬（離開上?；蚶ド健⒒?、太倉等長住地）是否打申請單（單選題）
是
否
Q11. 出滬（離開上海或昆山、花橋、太倉等長住地）目的地（填空題）
Q12. 昨日12:00-今日12:00您及同住人是否密切接觸來自”境外“、“北京”、”武漢“、”吉林省“等重點疫情地區(qū)且處于隔離期及隔離期未滿7天人員或者密切接觸確診、疑似病例或者無癥狀感染者（單選題）
是（請簡要說明情況）
否
Q13. 下一個工作日，您的出勤狀態(tài)（多選題）
安亭出勤-正常辦公
安亭出勤-隔離辦公
因公出滬
因私出滬
居家隔離辦公
休假（包括但不限于產(chǎn)假、病假、帶薪年休假、調(diào)休）
其他（請說明）
Q14. 以上填寫信息真實、準(zhǔn)確（單選題）
是
否
